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休克Shock 休克的定义与分类 休克的诊断与评估 休克的治疗 休克的定义 死亡过程中的暂停，特点为脉搏不能感知、细数及冷汗－John Collins Warren 1895 血管床和血管内容量不匹配造成的外周循环功能衰竭－Blalock 1930 心输出量不足以使血液充盈动脉血管，血压也不足以保证器官和组织的足够血流－ Simone 1964 全身灌注异常导致的以广泛细胞缺氧及重要器官功能障碍为特征的临床综合征—Fink 有效组织灌注显著且普遍降低，导致可逆性细胞损伤，若组织灌注不足持续存在，细胞损伤将进入不可逆状态 休克的分类（表1，Hinshaw和Cox，1972年） 休克的诊断与评估 血流动力学监测 循环容量 动脉血压 组织灌注 临床表现 循环容量 对于任何原因的休克，维持适当的循环容量应当是治疗的首要目标 SVR MAP-CVP /CO MAP CVP+SVR×CO 单纯依靠临床表现判定患者的容量状态并不可靠（表2） 循环容量 根据液体平衡判断循环容量可能并不准确 中心静脉压 CVP 常用于反映右心室的前负荷。但不应简单以CVP的数值高低作为决定是否输液的唯一指标 对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，应当寻找其他的证据判断容量状态 循环容量 无法确定是否存在低血容量时，可以通过容量负荷试验证实。 经典的容量负荷试验需在15–20分钟内快速输注晶体液250–500 ml（或等量胶体），每10分钟监测CVP或PAWP，并根据2–5原则或3–7原则对容量状态进行评估（表3）。 临床医生往往根据试验中患者心率及血压的变化趋势判断容量状态。在快速补液时，如果患者的心率明显下降，血压升高，则提示存在低血容量 动脉血压 袖带宽度是影响无创血压测定准确性的最重要因素。适宜的袖带宽度应相当于上臂臂围的40%，袖带过宽将使读数偏低，而袖带过窄则使读数偏高。 血压低时无创血压读数较实际值高，而在高血压时读数低于实际数值。 对于低血压和（或）休克患者，推荐采用有创血压监测。 有创血压监测的准确性也可能受到多种因素影响，如衰减过度、传感器调零、参考平面位置等。 组织灌注 组织灌注 休克可以分为高动力型休克（即分布性休克）和低动力型休克（即低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克），两类休克的组织灌注指标存在差异 低动力型休克时乳酸升高提示组织灌注不足。 高动力型休克时乳酸升高是丙酮酸脱氢酶受到抑制的结果，并非组织灌注及氧和不足造成。 组织灌注 低动力型休克患者混合（中心）静脉血氧饱和度降低提示组织灌注不足。 高动力型休克患者组织缺氧的主要原因是线粒体利用氧功能障碍，因此其混合（中心）静脉血氧饱和度并不降低。即感染性休克患者混合（中心）静脉血氧饱和度正常，并不提示患者组织氧合充分。 低动力型休克患者胃粘膜pH值 pHi 降低提示胃肠道灌注不足。 高动力型休克患者胃肠道血流并不减少甚至有所增加，pHi在此类患者的临床意义尚缺乏足够的试验证实。 休克的治疗 病因治疗 血流动力学支持治疗 休克的其他支持治疗 复苏 疼痛控制 乳酸酸中毒的治疗 休克的治疗原则 与短暂的严重低血压相比，机体对于短时间低灌注的耐受性更好。因此，休克复苏治疗的首要目标是维持适宜的血压，其次才是维持足够的心输出量。 维持适当的血容量 各种原因和类型的休克均伴有绝对性和（或）相对性循环容量不足。 快速输液的容量取决于原发病因。失血性或感染性休克常常使用较大的液体容量 1–2 L ；心源性休克时也可快速输注100–200 ml液体 有关休克时液体选择的争论由来已久。Meta分析结果并未证实胶体液在休克患者液体复苏中的优势 SAFE研究（2004） 澳大利亚和新西兰。前瞻性随机对照临床试验。 有低血容量表现的6997名ICU患者，使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏。 结果：两组患者的28天病死率无差异 20.9% vs 21.1% 。 亚组分析：输注白蛋白可降低严重全身性感染的病死率（RR 0.87，95% CI 0.74–1.02），却可能增加创伤患者的病死率 RR 1.36,95% CI 0.99–1.86 ，尽管统计学差异不显著。 亚组分析：与生理盐水相比，输注白蛋白显著增加颅脑创伤患者24个月的病死率 RR 1.63, 95% CI 1.17–2.26, p 0.003 ，对重度颅脑创伤患者的影响更为明显 RR 1.88, 95% CI 1.31–2.70,p 0.001 。 VISEP研究（2008） 德国。前瞻随机对照临床试验。 比较使用10%羟乙基淀粉或改良乳酸林格液进行液体复苏对严重全身性感染患者预后的影响。 中期分析：10%羟乙基淀粉治疗组发生急性肾功能衰竭 34.9