指南的临床应用2.ppt

AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版 宿州市立医院 钟平 （四）、吞咽困难 推荐意见：（1） 建议在患者进食、饮水、服药之前评价吞咽功能（I 类，证据水平 B）。（2） 无法经口进食固体或流质的患者，在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择时，卒 中发病后 2-3 周内，优先选择鼻胃管是合理的（Ⅱa 类，证据水平 B）。（对以前的指南有 修订） （5）感染 发生肺炎或泌尿道感染的患者，应接受合适的抗生素治疗（I 类，证据水平 A）。 常规使用预防性抗生素尚并未发现获益（Ⅲ 类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订） 请各位专家批评指正 Thanks * * AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版 急性缺血性卒中的急诊评估及诊断 A.急诊分诊和初步评估 1.病史 2.体格检查 3.神经系统检查及卒中评分 4.神经科医生会诊 5.诊断性辅助检查 6.心脏检查 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版 是否为缺血性脑卒中？ A：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。 B：排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变 C：颅脑CT排除出血性脑卒中。 诊断依据： 符合A中任意一条+B+C可诊断为缺血性脑卒中。 AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版 根据指南规定，所有疑似缺血性脑卒中患者均应： 完成诊断性辅助检查，进行评估。 所有患者： 平扫脑CT或脑MRI 血糖 氧饱和度 血清电解质/肾功 全血计数，包括血小板计数* 心肌缺血标志物 凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）* 活化部分凝血激酶时间* 心电图 入选患者: 凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑 制剂或直接因子Ⅹa抑制剂） AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版 肝功能 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气（如果怀疑缺氧） 胸部X线（如果怀疑肺病） 腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血） 脑电图（如果怀疑痫性发作） AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版 早期诊断：脑和血管成像 A.脑实质影像学 1.脑平扫 CT 和增强 CT 2.脑 MRI B.颅内血管影像学 1. CTA 2. MRA 3. TCD 4. DSA C.颅外血管影像学 1. 颈动脉多普勒超声 2. CTA 3. MRA 4. DSA D.灌注 CT 和 MRI treatment 溶栓？OR 降纤、抗血小板？ 溶栓时间窗 建议给能在缺血性卒中发病 3h 内给予治疗的入选患者应用静脉 rtPA 治疗（0.9mg/kg， 最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 A） Whether thrombolysis 在发病后 3 小时内可以用 rtPA 治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件 入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生＜3 h。 年龄≥18岁 排除标准 ：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术。 血压高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）。 活动性内出血 排除条件 急性出血素质，包括但不限于 血小板计数＜100 000/mm3〔100×109/L〕。 最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。 正在口服抗凝剂； INR＞1.5或PT＞15秒。 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如： aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当 的因子Ⅹa测定） 血糖浓度＜50 mg/dL（2.7 mmol/L）。 CT 提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3 大脑半球）。 相对排除标准： 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对 禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解 妊娠 ；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14 天内大手术或严重创伤；最近21