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指南解读：哮喘-慢阻肺重叠综合征 中国呼吸与危重监护杂志 2014-08-14 HYPERLINK javascript:void(0); 发表评论(4人参与) HYPERLINK javascript:void(0); 分享 作者：孙永昌 首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科 支气管哮喘( 简称哮喘) 和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺) 是两种不同的疾病, 但在临床实践中要明确区分哮喘和慢阻肺有时并非易事。而更为复杂的是哮喘与慢阻肺的并存问题, 即所谓哮喘-慢阻肺重叠综合征( asthma-COPD overlap syndrome,ACOS) 。 ACOS 临床常见, 但一直缺乏明晰的定义和诊断标准, 没有相应的治疗建议可循。2014 年初慢阻肺全球防治创议( GOLD) 更新版发布, 其中增加一章为ACOS( 简介) , 提出GOLD和哮喘全球防治创议( GINA) 科学委员会联合制定了有关ACOS 的指南, 将首先在GINA 更新版中正式全文发表。2014 年5 月GINA 更新版发布, 新增第5 章, 题目为 HYPERLINK /guideline/6360 \t _blank “哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征( ACOS) 的诊断: GINA 和GOLD 的一个联合项目”( 以下简称联合指南) 。 该文件的制订大多基于专家共识, 而不是所谓的循证医学证据。其目标有3 个: (1) 识别出具有慢性气流受限疾病的患者；(2) 将哮喘从慢阻肺和ACOS 中鉴别出来；( 3) 决定初始治疗和/ 或转诊的需要。以下就其主要内容, 结合有关文献, 对ACOS 的诊治问题做简要介绍和评述。 一、联合指南的背景 在儿童和年青成人, 呼吸道症状的鉴别诊断与年长成人是有区别的。一旦感染性疾病和非肺部疾病(例如先天性心脏病、声带功能异常) 被除外, 在儿童最可能的慢性气道疾病是哮喘。而在成人(通常是40 岁后) 慢阻肺变得更为常见, 而且在这个年龄段, 具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺的鉴别也成为一个重要问题。具有慢性气道疾病症状的患者中, 部分病例同时具有哮喘和慢阻肺的特征。对于这一类别的慢性气流受限, 以往并没有普遍认可的术语或定义特征。已有研究发现, 同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者频繁加重更常见, 生活质量更差,肺功能下降更快, 病死率更高, 医疗花费更大。 在这些报道中, 根据采用的纳入标准不同, 患者年龄、性别不同, 同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在15% ～55% 之间；医生诊断的哮喘和慢阻肺同时存在的患者占15% ～20%。 GINA 和GOLD 科学委员会指出, 联合指南旨在为临床医师提供一种方法(措施) , 以用来区分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重叠, 并提议采用ACOS这一术语。联合指南将对ACOS 的特征进行描述, 并提出诊断建议, 其中对哮喘和慢阻肺的特征予以同等权重。另外, 联合指南还就ACOS的初步处理提出一个简便流程; 其主要目标是指导临床实践。 二、定义 对于ACOS的定义, 联合指南是在哮喘和慢阻肺各自定义的基础上提出的一种对其临床特征的描述(clinical description) , 见表1。表2 列出了哮喘、慢阻肺和ACOS的典型特征, 显示其在病史和检查方面存在相似之处与不同之处。 三、呼吸症状患者的分步诊断 联合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS 的诊断和鉴别诊断提出了一个分步进行的方法(stepwiseapproach) , 共分为5 个步骤, 其中包括试验性治疗。 第一步: 病人患有慢性气道疾病吗? 诊断这类疾病的第一步是识别出具有慢性气道疾病风险或很可能罹患慢性气道疾病的患者, 并除外其他可能引起呼吸症状的原因。这要根据详细的病史、体格检查和其他检查( 如胸部X 线检查、问卷) 。 在临床病史方面, 提示慢性气道疾病的特征包括: (1) 慢性或复发性咳嗽、咯痰、呼吸困难或喘息,或反复性急性下呼吸道感染; (2) 以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史; (3) 曾使用吸入药物治疗史;(4) 吸烟史; (5) 职业危害暴露史。 第二步: 成人哮喘、慢阻肺和ACOS的临床综合断(syndromic diagnosis) 联合指南提出, 考虑到哮喘和慢阻肺特征之间的重叠程度, 指南提出的诊断方法重点关注区分哮喘和慢阻肺最有用的特征( 表2a) 。 (1) 收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征: 通过仔细的病史采集, 包括年龄, 症状(特别是起病和发展变异性、季节性或周期性、持续性) , 既往史, 社会和职业危险因素包括吸烟史, 既往诊断和治疗以及对治疗的反应, 可获取支持哮喘或慢阻肺诊断的特征。表2b 中的小方框可用来识别与哮喘和/ 或慢阻肺最一致的特征( 划勾) 。需要注意的是, 该表并未列入