杭州市基本医疗保险医疗康复护理需求评估申请表-附件1.docVIP

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2017-06-08 发布于天津
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杭州市基本医疗保险医疗康复护理需求评估申请表-附件1.doc

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杭州市基本医疗保险医疗康复护理需求评估申请表-附件1

附件1 杭州市基本医疗保险医疗康复护理需求评估申请表一、申请人基本信息 1、姓名 2、性别 3、年龄岁 4、身份证号 5、婚姻状况 ①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 6、住址：区街道（镇）社区。固定电话手机号码 7、收入情况：①工资/养老金元/月 ②其它收入元/月 8、如非本人申请，监护人与患者关系 ①配偶②子女③兄弟姐妹④法律规定的其他人员二、监护人基本信息监护人姓名身份证号电话手机三、居住情况 1、是否独居 ①是 ②否 2、若非独居，家庭居住成员共计人。四、申请评估类型 1、机构护理 2、居家护理（家庭病床）申请人签名：申请日期：年月日