中内讲稿-肺胀.docVIP

第七节 肺 胀 定义 肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。 历史沿革 1．《灵枢·经脉篇》首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，指出本病是一虚实相间的复杂证候。如《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢·经脉篇》：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。” 2．《金贵要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”《痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿”。并提出治疗方药：越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。 3．《诸病源候论·咳逆短气候》提出肺站胀是由久病肺虚，又感外邪所致。 后世医家多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时又散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。 4．《丹溪心法·咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。 5．《医学正传·咳嗽》：“肺胀者，主收敛……用诃子为君。”强调了肺虚气不敛降的一面。 6．张璐玉《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”，而李用粹《证治汇补·咳嗽》认为，肺胀“有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气；当参虚实而施治。” 范围 慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿；慢性肺源性心脏病；重度陈旧性肺结核。肺性脑病—肺胀的危重证候 病因病机 一、病因 1．久病肺 内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨—迁延失治→痰浊潴留，壅阻肺气→气之 出纳失常→日久气阴耗伤—发病基础 2．感受外邪 肺虚久病—卫外不固→六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭→ 诱使本病发作→病情呈进行性加重 3．痰挟血瘀 病久肺虚，内有郁结之痰→反复感邪→肺气郁闭→血行无力→痰瘀互结肺，滞 留于心 二、病机 1．基本病机 久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮—日久不愈，反复感邪→久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间→肺气胀满，张缩无力，不能敛降→肺胀 2．病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心 （1）病变首先在肺 生理——肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主司卫外 病理——邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺 邪气壅肺→肺气宣降不利→咳、喘、哮，或津液失于输布→痰浊→久 则肺虚，气阴耗伤→肺之主气功能失常—六淫乘袭，他脏之邪干肺→ 肺胀 （2）日久累及脾肾 肺脾同病——肺病日久→子盗母气 →脾失健运→肺脾两虚→脾虚不能散精上归 于肺；肺虚不能输布水精→痰浊 肺肾同病——生理：足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；“肺 为气之主，肾为气之根” 病理：肺病日久→精气耗损肺不主气，肾不纳气→气喘日益加重 （3）后期累及于心 生理——肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏治理、调节心血 的运行；心阳根源于命门真火 病理——久咳、久喘→治节失职→心营不畅→心脉瘀阻 肾虚命门火衰→病及于心→心气、心阳衰竭；甚则喘脱 3．病理因素——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见 （1）病理因素以痰为先 病初——肺气郁滞，脾失健运，津液不化 日久——肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化→痰浊潴留→喘咳 持续不已 （2）阳虚阴盛，气不化津→为饮为水→①饮留上焦→迫肺则咳逆上气，凌 心则心悸气短。②痰湿困于中焦→纳减呕恶，脘腹胀满，便 溏。③饮溢肌肤→水肿、尿少。④饮停胸胁、腹部→悬饮、 水臌 （3）久病由气及血，可致血瘀 痰浊潴留—病久势深→肺虚失于治节→心气、心营虚衰，无力推动血脉 →血行瘀滞→心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚 肺脾气虚，气不摄血→咳血、吐血、便血 心脉不利→肝脏疏调失职→血郁于肝，郁结胁下→徵积 （4）痰浊、水饮、瘀血交错为患 痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。 痰浊久蕴→寒化成饮 饮溢肌表→水 痰浊久蕴，肺气郁滞→心脉不畅→血郁为瘀→瘀阻血脉→“血不利则为水” 早期——以痰浊为主；渐而——痰瘀互见；终至——痰、瘀、水错杂为患 4．病理性质——多属本虚标实 外感诱发时——偏于邪实； 平时——本虚 早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚 晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚 正虚与邪实常互为因果：阳虚—卫外不固→痰饮难除 阴虚—外邪、痰浊易从热化 5．病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象 痰浊壅盛、痰热内扰→蒙塞神窍→烦躁、嗜水睡、昏迷 痰热内闭，热灼营阴→肝肾失养，阴虚火旺→肝火挟痰上扰→气逆痰升，肝风 内动→肢颤、抽搐；迫血妄行→出血 6．转归与预后 因本病渐积而成，病程缠绵，经常反复发作——难于根治 老年患者——发病后若不及