PERMISSIONTOEVALUATEANNOTATED.docVIP

************************************************************************************************************早期干预 在父母提出评估口头申请后10个历日内，早期干预计划必须发出该表格，以取得开展初始评估的书面同意。 儿童姓名： 出生日期： 发送日期： 父母/监护人/代理人姓名及住址： 尊敬的 ： 贵子女已被转介接受初始评估，以确定其早期干预服务的条件和教育需求。 贵子女的转介原因如下： 早期干预计划要求您同意对贵子女开展个人评估。我们必须取得您的书面同意后方能开始评估。若早期干预计划同意您的申请，则将会组建一支多学科团队来开展评估。作为父母/监护人，您也是该团队的一员。若召开团队会谈，则会邀请您参加。您所提供的信息将被团队视为评估过程的组成部分。若您想发表书面评论，请尽管发表。您有权参加有关贵子女鉴别和评估的任何会谈。多学科团队会搜集和审查现有数据、观察、评估结果以及您所提供的信息，并对贵子女的表现水平、教育优势和需求以及早期干预服务的资格条件做出决定。 下文列出了具体的评估种类和/或所采用的程序： 多学科团队将确定贵子女是否存在残障，是否需要早期干预特殊教育和相关服务。评估结果将记录在评估报告（ER）里。若认定贵子女符合条件，则将邀请您参加制定个性化教育计划（IEP），以便提供妥善服务帮助贵子女取得成功。早期干预计划在收到父母同意开展评估的同意书后60个历日内将填写ER，并提交一份副本给您。 60个历日时限自收到这份表明您同意评估的签名表格之日起开始计算。同意评估并非表明您同意早期干预服务。 请详细阅读随附的《程序性保护措施通知》，里面详细介绍了您的权利，包括州级或当地代言机构等父母资源，这些机构将帮助您了解法律、自身及子女权利以及早期干预计划的运作方式。 我们建议您自行保存本表格副本。 ************************************************************************************************************早期干预 若您存有疑问，或需要传译员服务，请与我联系。 姓名：____________________________ 职务：___________________________ 电话：_____________________________ 电邮：_____________________________ 父母/监护人/代理人指示：请选择下列1或2项。若有意，也可选择第3项。 1. 我同意开展多学科初始评估 或 2. 我不同意拟定的初始评估 3. 我希望安排一次非正式会谈，与早期干预工作人员一同讨论此申请。 在此签名： 父母/监护人/代理人签名 日期 日间电话 请注意，若早期干预计划不同意您的申请，则会将含有拒绝原因的《教育安置建议通知书/事先书面通知书》 NOREP/PWN 及说明您相关权利的《程序性保护措施通知》一同发送给您。 请将整份表格返送至： 姓名： 地址： 为帮助您理解这份表格，我们在PaTTAN网站刊登了附有注解的《评估同意书》。请在网站上的空白处输入“注解表格”。 评估同意书 儿童姓名：_____________________________________ 出生日期：________________ 早期干预计划,修订版,2008年7月 评估同意书 儿童姓名：_____________________________________ 出生日期：________________ 早期干预计划,修订版,2008年7月 当地教育机构 LEA 专用 接收评估书面同意的日期 ____________________