苗栗縣學年度.docVIP

新竹市　　學年度　　　國民中（小）學普通班特殊教育服務個別化教育計畫 學生學號： 輔導人： 填表日期： 學生基本資料 姓　　名 性　　別 出生日期 身分證字號 入學時間 年　月 年　級 班　別 轉介日期 障　　礙 類別 殘障手冊 　 有 地　　址 程度 無 電　　話 監 護 人 關　　係 地　　址 電　　話 緊　　急 聯絡人１ 關　　係 服務單位 電　話 緊　　急 聯絡人２ 關　　係 服務單位 電　話 家庭狀況 父親 年次 教育程度 存 　 沒 婚姻狀況： 　 良好 　 分居 　 離婚 經濟狀況： 　 富裕 　 小康 　 清寒 職　　業 母親 年次 教育程度 存 　 沒 職　　業 兄 　 人?弟 　 人姐 　 人?妹 　 人 家族成員身心障礙狀況： 具體描述： 健康資料與感官功能 聽力： 　 正常 異常　　　左耳： 右耳：視力： 　 正常 異常　　　矯正後左眼：　　右眼：視力狀況（具體描述）： 其他 肢體、顏面、體質、健康 ：伴隨障礙： 　 過動 唐氏症 腦性麻痺 語言障礙 痲癇 自閉症 服用藥物 其他：　　　就醫醫院名稱： 測驗診斷紀錄 測驗項目 測驗結果 施測日期 教育輔助器材及相關服務 服務項目 起訖日期 內容及方法 負責人 物理治療 語言治療 交通服務 服務項目：學校健康服務、無障礙環境、諮商服務、交通服務、輔助器材、復健服務、語言治療、 休閒服務、其他。 現況描述 一、行為特徵 □被動、馬虎 □依賴心重 □喜歡罵人　□衝動、坐立不安　　　　□畏縮、沉默 □喜歡打人　□喜歡發脾氣 □動作笨拙 □愛哭鬧　□注意力不集中 □固執、情緒異常　　　□惡作劇、作弄人　□不交作業 □上課喜歡講話　　　　□其他： □偏畸習僻　　　　□吃異物 □吸吮 □毆打自己 □拉扯 □公然手淫　　　　□不停轉動 □戀物 □固執行為　　　　□聞體味 □聞食物 □其他 二、人際關係與社會適應 １、整體人際關係 □良好　　　□普通　　　□不佳２、人際關係不佳實況　　　□不合群 □常與人爭執 □常被排斥 □缺乏溝通能力 □其他 三、學習概況 整體學習表現：　　　□良好 □普通 □不佳學習困難領域：　□閱讀能力　　　□閱讀遲緩 □書寫表達 □字形顛倒 □無法閱讀 □抄寫困難 □跳行、跳字閱讀 □筆畫缺漏 □其他 □其他 □算術能力　　　□運算困難 □學習習慣 □缺乏動機 □文字理解力差 □方法不當 □推理能力差 □情境不佳 □其他 □其他 四、生活自理能力 生活自理行為整體表現 □良好　　　　□普通　　　　□不佳 生活自理困難項目： □穿衣服　　　□脫衣服　　　□穿褲子　　　□脫褲子　　　□穿鞋子　　　□穿襪子 　□脫鞋子　　　□脫襪子　　　□大便　　　　□小便　　　　□洗澡　　　　□洗頭 　□洗手　　　　□洗臉　　　　□刷牙 □吃飯 其他具體描述： 五、溝通能力 溝通整體表現 □良好　　　　□普通　　　　□不佳溝通困難方面　　□口語表達　　　□口齒不清 □聽覺理解 □聽寫困難 □聲調混淆 □誤解指示 □詞彙貧乏 □注意力差 □其他 □其他　　　□非語言溝通　　　□以哭鬧表達需求或情緒 □以不當動作表達需求或情緒 □以自傷表達需求或情緒 常用的溝通方式 具體描述： 六、學科能力 國語文〈國文〉 數學能力 三、其他 在校成就表現 科目 國語 數學 得分 次數 得分 班級平均 得分 班級平均 得分 班級平均 得分 班級平均 第一次 第二次 第三次 學期平均 家庭聯絡 因行為問題影響學習之行政支援與處理方式 問題行為描述： 行政支援單位 或人員 ： 3.處理方式： 學生優勢能力分析 學生弱勢能力分析 學生困難可能原因 轉銜服務 升學輔導、生活就業、心理輔導、福利服務、其他相關專業服務 學年目標 學期目標 服務起訖時間 評量方式 評量標準 註：評量標準代號－Ａ＝100%　　Ｂ＝90%　　Ｃ＝80%　　Ｄ＝70%　Ｅ＝60% 評量方式代碼－Ａ＝口述　　Ｂ＝筆試　 Ｃ＝觀察　 Ｄ＝操作 參與計劃人員簽章： 學校行政人員 ： 原 班 教 師 ： 特教班教師 ： 相關專業人員 ： 學生家長 ： 日期 ：　　　年　　　月　　　日 Ｐ．6