三级医院评审细则中床(内外).docVIP

第三章 患者安全 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评审要点 3．3．1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3．3．1．1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 【Ｃ】 1．有手术患者术前准备的相关管理制度。 2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并术前准备制度落实，执行率100%。 3．3．2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 【Ｃ】 1．有手术部位识别标示相关制度与流程。 2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱） 的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 3．3．3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4．手术安全核查项目填写完整。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 评审标准 评审要点 4．1．1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 4．1．1．1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【Ｃ】 1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委 员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。 2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。 4．1．1．2 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。 【Ｃ】 1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 2．根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方 案。 3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。 4．定期分析医疗质量评价工作的结果。 5．有履行指导、检查、考核的工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 2．有多部门质量管理协调机制。 3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 4．1．1．3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落