处方、病历评价记录表.docVIP

处方评价记录表 抽查方法：随机选择某一日期，连续抽取50张处方。 抽取日期：__________ 处方书写评价标准如下，违反任意一条即为不合格： （1）处方前记填写齐全。 （2）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。 （3）药品名称、剂量、规格、用法、用量明确。 （4）不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （5）中药饮片应当单独开具处方。 （6）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （7）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。 （8）开具处方后的空白处划一斜线。 （9）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （10）处方要有医师的签字，实习医师应在具有处方权的医师指导下开处方，处方须经医师签字后方可生效。 填表说明：选“是”在方框内打“√”，否则不填。 序号 是否含抗生素 是否含2种及以上抗生素 是否含激素 是否静脉 给药 书写是否 合格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 病历评价记录表 抽查方法：随机选择某一日期，连续抽取30份住院病历。 抽取日期：______________________至_______________________ 住院病历书写评价标准如下，违反任意一条即为不合格： （1）各个项目内容完整。 （2）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，简化字以《简化字总表》为准。 （3）度量衡单位采用法定计量单位。 （4）出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （5）有相应医务人员签名。 （6）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 护理文书指住院病历中的体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录 病历书写是否合格 护理文书书写是否合格 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15