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米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠知情同意书 经介绍，我已了解药物流产是意外妊娠后，通过服用米非司酮配伍前列腺素药物终止妊娠的一种方法。药物流产一般用于早期妊娠停经未超过49天，经B超确诊为宫内妊娠者，完全流产率约90%。 药物流产适用于对手术有惧怕心理者及人工（负压吸宫和钳刮手术）流产的高危对象，损伤较小，但常见不良反应有消化道不适、呕吐、腹泻、头晕等，个别有药物过敏；用药后有少部分人会发生不全流产或流产失败，需手术清宫；少数人服药后出血量较多，药流术后出现月经失调、感染及发生继发不孕等。因此对需要复诊往返医院次数多也可以理解。 我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全，我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意采取药物流产终止妊娠，并按要求定期复诊。 受术者（或家属）签名： 陈 X X 医生签名： 谭 X X 家属与受术者关系： 本人 日期：2012年 10月 14日 日期：2012年 10月 14日 高 危：（是 否√） 米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表 姓名：陈X X 年龄：24岁 职业：务农 就诊日期：2012年 10月 14日 家庭住址：兴义市鲁屯镇合营村一组 电话：1388596XXXX 邮编：5624XX 主诉：停经46天，要求终止妊娠 现病史：LMP2012.08.29，5天前出现恶心、呕吐等不适，伴尿频，无尿急、尿痛。 月经史：初潮年龄：12岁　　经期：3天　　周期：28-30天　　经量：多／中√／少 痛经：无√／轻／重 末次月经：2012年8月28日 婚育史：未婚／已婚√，孕2次产1次，现有子女：1男0女，哺乳：否√／是（/ 个月） 末次妊娠终止日期:2011年10月12 日 末次妊娠结局: 足月平产 避孕史：末次避孕方法:口服避孕药 避孕失败原因：漏服避孕药物 既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史 过敏史：否认药物过敏史 体格检查：体温：36.6 ℃脉博：84 次/分血压：104 / 76 mmHg心：无异常肺：无异常，腹部：肝未扪及肿大 ，脾未扪及肿大 ，其他：无异常发现 妇科检查：外阴：经产型阴道：通畅宫颈：光滑，着色子宫：位置：前位大小：如孕40+天大小质地：中等.活动度：好 附件：双附件区未扪及包块，无压痛其他：无异常 辅助检查：血常规：WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L 凝血功能：FIb245mg/dl、TT12.4S APTT26.8S PT12.3S 妊娠试验：尿HCG 阳性 白带常规：清洁度Ⅱ 滴虫未检出 念珠菌未检出 B超显示胚囊平均直径： 22 mm 其他： 无异常 诊断： G2P1孕46天（宫内早孕） 医生签名：谭 X X 2012年 10月 14日 给药方法： 1．米非司酮药物：服药时间：2012年10月15日8时30分，总剂量150mg（分服√／顿服） 服药后的反应：无√／有（详述）： 　 2．前列腺素药物：药物名称：米索前列醇，剂量：600μg，服药方法：口服√／阴道穹隆 给药时间：2012年10月17日8时30分 服药后留观 5 小时，留观情况及处理：服用米索前列醇约1小时后，受术者出现腹痛及阴道流血，量如月经，未行处理。2小时后孕囊自行排出。 用药后不良反应：呕吐2次，腹泻0 次，其他详述：无特殊 腹痛开始时间：2012年10月15日9时25分 腹痛：轻／中√／重 开始出血时间：2012年10月15日9时