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药物治疗具体措施 大多数心力衰竭病人常规使用四类药物：利尿剂、AECI、?受体阻滞剂、洋地黄； 能够在近期内改善症状的药物：利尿剂、ACEI、洋地黄； 能够改善远期预后的药物：ACEI、 ?受体阻滞剂、利尿剂中的醛固酮受体拮抗剂。 2009ACC/AHA指南解读 大多数心衰病人常规使用3种药物：利尿剂、ACEI/ARB、?阻滞剂，这些药物的价值已被数个大规模临床研究结果所证实，其证据具有强的说服力。 有液体潴留证据的患者需使用利尿剂直达干体重，并持续使用最小有效剂量防止复发。但单用利尿剂并不能维持临床情况的长期稳定，只要能耐受，就要及时加用ACEI和?阻滞剂. 地高辛属于治疗EF值降低心衰的第4个药物，可在任何时候开始使用，其应用目的是：减轻心衰症状、减少再住院率；控制房颤心室率、增强活动耐力。 醛固酮对心脏结构和功能的损害独立于血管紧张素Ⅱ，小剂量（10~20mg/d）使用螺内酯可改善中-重度心衰患者长期预后，但对于老年人和糖尿病患者应严密观察血钾，可使用更小剂量。 ACEI：作用机制 抑制血管紧张素II产生：抗心室重构、降低心脏负荷； 抑制缓激肽降解，增强激肽介导的前列腺素生成：改善内皮功能、降低心脏负荷。 ACEI：适应征 所有左室EF降低患者无论病因如何、有无症状都应尽早使用ACEI，除非有禁忌症；AMI后无论EF值如何都须使用ACEI。 ACEI：使用方法 从小剂量（每种制剂的1/4~1/2片）开始，逐渐增加至一定剂量后长期维持。强调坚持使用，因突然撤除ACEI可导致临床状况的恶化。 应用ACEI过程中应尽可能保持容量负荷正常，因液体潴留可抵消ACEI的有益效果，而液体量不足又加重了ACEI致低血压和氮质血症的副作用。 以往强调ACEI应尽可能使用到推荐的目标剂量，但常因低血压导致?受体阻滞剂使用延迟，而且中等剂量的获益仍明显。 新指南指出阻断RAS系统和阻断交感系统同等重要， ?受体阻滞剂使用不能过迟，在ACEI之后加用，交替递增二者剂量。 ACEI：禁忌症 双侧肾动脉狭窄； 妊娠患者； 曾发生过血管神经性水肿； 血肌酐 3mg/dl 265μmol/L ； 血钾 5.5mmol/L； 收缩压 90mmHg（美国指南 80mmHg）； 心源性休克。 关于ARB ARB不是心力衰竭的一线药物； 仅用于不能耐受ACEI的患者； 不推荐ACEI+ARB或ACEI+ARB+螺内酯方案 但最新观点认为ARB也可作为心衰的一线药物，尤其是合并存在使用ARB的强适应征如糖尿病时。 关于醛固酮受体拮抗剂 醛固酮可促使心肌间质纤维化、激活交感神经系统，这种不良影响独立于血管紧张素II，因此，抑制醛固酮的作用也是抗心室重构的重要方面。最常使用的制剂是螺内酯，新型制剂依普利酮副作用较小。 醛固酮受体拮抗剂适应征： 心功能III~IV级患者； 心肌梗死后左室EF值降低者。 醛固酮受体拮抗剂使用建议： 螺内酯每日10~20mg适用于大多数患者； 开始治疗前血钾应 5.0mmol/L、血肌酐 220 μmol/L； 治疗过程中应密切监测血钾和肌酐； 与泮利尿剂、ACEI合用较为安全； 发生腹泻或停用泮利尿剂时也应停用螺内酯。 ?受体阻滞剂 心力衰竭患者交感神经系统过度激活，高浓度去甲肾上腺素通过?1、?1受体产生以下有害作用： 增加外周阻力、减少心肌和肾脏供血； 增加心率和心肌耗氧量； 增加异位起搏点兴奋性、诱发恶性心律失常； 增加氧化应激、触发心肌细胞死亡。 ?受体阻滞剂：适应征 所有左室收缩功能减退且病情稳定的病人均需使用?受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 病情稳定的标志： 没有或仅有很少液体潴留的证据； 近期不需要静脉使用正性肌力药； 心功能III级以上。 从新指南提供的数据筛选适合人群： ?受体阻滞剂获益的证据来自20000例患者的研究结果，入选条件： 性别、年龄不限、基础病因不限； 左室EF值35%~45； 已使用了利尿剂和ACEI，用或未用洋地黄。 排除条件：LVEF值正常、心率低于65次、收缩压低于85mmHg、IV级心功能。 新指南使用?受体阻滞剂建议 建议患者的容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后开始?-受体阻滞剂治疗。应从小剂量开始，并仅用于病情稳定者。对于住院期间需要静脉使用正性肌力药的患者，开始使用?-受体阻滞剂治疗时应格外谨慎。 新指南使用?受体阻滞剂建议 研究表明，大部分继续使用?-受体阻滞剂的患者耐受性良好，并且预后更佳。仅在最近开始?-受体阻滞剂治疗或增加该药剂量后心衰加重需住院，或存在明显容量超负荷的心衰患者考虑停用或减量?-受体阻滞剂。 ?受体阻滞剂：使用方法 从小剂量起始，缓慢增量，增量间期一般为2周，达目标剂量后长期维持。 目标剂