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急性左心衰竭的临床特点及治疗进展 胡永强 心力衰竭（heart failure） 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 急性左心衰竭 左心室心肌收缩力下降，导致左心室充盈压异常增高，使肺静脉回流受阻，发生肺循环淤血。 一、病因及诱因 常见病因 1、急性广泛心肌梗死、急性心肌炎使心肌收缩 力在短时间内明显降低，左房排血量急剧下降。 2、急性机械阻塞、严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤、主动脉狭窄、原发性高血压、动脉总干或大分支栓塞。 3、急性心室舒张受限，如大量急性心包积液或积血。 4、快速心律失常，如室颤、心室暂停、显著的心动过缓。 诱因 感染、栓塞、心律失常、水电失衡、电解质紊乱、劳累、情绪激动、贫血、出血、输液过速、过量、输血、妊娠及分娩等。 二、发病机制 在病因及诱因的共同作用下，左室在短期内排血量急剧减少，心脏压力或容量负荷显著增加，左室舒张末压和左房平均压急剧升高，液体从毛细血管渗入到肺间隙、肺泡、肺细支气管而发生肺水肿。 三、临床表现 症状：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰。 体征： 1、望诊：呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓； 2、触诊：心尖搏动向下移位，可出现“交替脉”； 3、叩诊：可出现心界扩大； 4、听诊：双肺布满湿罗音，常伴哮鸣音，心率加快，心尖部有奔马律，交替脉； 5、血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低。 四、辅助检查 1、动脉血气分析：早期氧分压轻度下降或正常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高； 2、胸部X线片：可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶状； 3、血液动力学监测（漂浮导管）：主要动力学表现为左室舒张末压、肺毛细血管楔压（PCWP）增高，PCWP≥18mmHg，当PCWP在18-20mmHg时出现轻度肺淤血；20-25mmHg时出现中度肺淤血；26-30mmHg时可出现严重肺淤血；超过30mmHg时出现肺水肿。 4、BNP检测：可以鉴别心力衰竭与其他造成呼吸困难的病因： 五、诊断及鉴别诊断 诊断标准： 1、有引起急性左心衰的病因； 2、发病急骤，突然出现严重呼吸困难，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，伴烦躁不安，口唇青紫，大汗淋漓，双肺布满湿性罗音，伴有哮鸣音，罗音以后背部为著，心率增快，有奔马律； 3、胸片可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶状； 4、血流动力学：左室舒张末压增高，≥18mmHg。 鉴别诊断： 支气管哮喘： 多为青少年； 无心脏病史及心脏体征，常在春秋季节发病，有过敏或长期哮喘史，肺内布满哮鸣音，呈呼气性呼吸困难； 有肺气肿体征； 胸片心脏正常，肺野清晰或肺气肿征象； 对麻黄素、肾上腺皮质激素和氨茶碱有效。 喘息性支气管炎急性发作： 患者多有慢性支气管炎病史； 老年人多见，发病年龄轻者，多有幼年患病史； 发病多在冬春季节，多与感染有关，发病时咳嗽伴喘息，咳出黄色粘痰为主； 肺部有散在干湿罗音； 给予抗感染，解除支气管痉挛治疗有效。 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）： 有严重创伤、休克、感染等病史； 表现为突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等，通常氧疗法不能改善。 早期体征可无异常或仅闻及双肺干罗音、哮鸣音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音； 胸片早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。 强心利尿治疗有效。 自发性气胸 患者无肺病或有慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺脓肿； 气胸发生前常有咳嗽、剧烈运动，打喷嚏，大笑或屏气、用力等诱因；而后突然出现剧烈胸痛与呼吸困难； 胸片检查可以确诊； 胸穿抽出胸腔积气可使呼吸困难缓解。 六、处理 治疗原则：降低左房压和左室充盈压，增加左心室排血量，减少循环血量，减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。治疗的目的在于改善心功能，减轻肺淤血，治疗需争分夺秒，采取镇静、吸氧、强心、利尿、扩张血管并去除诱因。 1、采取坐位或半坐位：两腿下垂，以减轻心脏负荷，改善通气血流比值，也可用止血带轮扎四肢（15min/次），减轻肺水肿，有效的减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，禁用于休克及贫血病人。 2、镇静剂的应用： （1）吗啡的应用：3-5mg，iv，可以每15min重复1-2次以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷。肺水肿伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量。 （2）地西泮：对于症状不严重者可使用地西泮注射液每次5-10mg肌内或静脉注射。 3、吸氧 以高流量吸氧（5L/min），导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力；改善通气/血流