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心力衰竭的药物治疗 北京大学人民医院 吴彦 2002-06-19 三种药物避免使用 1. 抗心律失常药物: 具有明显心脏抑制作用和促心律失常作用。可以使用的药物中，只有胺碘酮对于存活率没有不良影响。 2. 钙拮抗剂: 可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。可以使用的药物中，只有氨氯地平和非洛地平对于存活率没有不良影响。 3. 非甾体抗炎药: 可以导致钠储留和外周血管收缩，降低利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的疗效，增加其毒性。 * * 三大最新心衰指南 欧洲心脏病学会(ESC)(2001年9月European Heart Journal) 美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）（2001年12月 JACC） 中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会（2002年1月中华心血管病杂志） 利尿剂在心衰治疗中的地位 利尿剂在心衰治疗中起关键作用，这是因为： 与任何其它治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退 在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一能够最充分控制心衰液体渚留的药物。 合理使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。 但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。 无降低死亡率的临床证据 利尿剂治疗的适应证 所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂。 NYHAⅠ级患者一般不需应用利尿剂。 利尿剂一般应和ACE抑制剂和β阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用。 心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。 利尿剂监测 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。 利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效，和增加β阻滞剂治疗的危险。 剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和扩血管剂的低血压反应，以及ACE抑制剂和AⅡ受体拮抗剂出现肾功能不全的危险。 利尿剂抵抗 肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟； 肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。 非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂 克服方法： ①静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（1-5mg/小时）。 ②二种或二种以上利尿剂联合使用。 ③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）。 电解质失衡 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。 每隔5-7天检测血清肌酐和血钾直至其稳定。此后，每隔3-6个月检测一次。 缺钠性低钠血症：大量利尿后，尿少而比重高。应予补充钠盐。 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化患者。此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故属高容量性低钠血症。患者尿少而比重偏低。治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。 洋地黄的作用机制 抑制心脏Na+-K+ ATP酶 抑制迷走神经传入纤维的Na+-K+ ATP酶 抑制肾脏Na+-K+ ATP酶 改善症状 提高生活质量 提高运动耐受性 DIG研究：死亡率（-），中度降低死亡和住院的联合危险 心力衰竭时洋地黄的实际应用 改善心力衰竭病人症状和临床状况，并应当与利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂联合应用 长期伴有房颤的心力衰竭病人 在急性失代偿心力衰竭的治疗中，洋地黄不是用于稳定病情的主要药物 窦房结和房室结传导阻滞的病人不能使用洋地黄，除非已经安置了起搏器 地高辛的剂量 起始剂量和维持剂量为每日0.125-0.25mg 低剂量用于： 年龄超过70岁 肾功能受损 瘦小 很少使用大剂量地高辛 不需要给予负荷量。 地高辛浓度可以评价其中毒情况，但不能反映其疗效 地高辛的副作用 心律失常（例如期前和折返性心律失常以及传导阻滞）， 胃肠道症状（例如食欲不振和呕吐） 神经系统主诉（视力障碍、定向力障碍和昏迷）。 增加心血管病事件的住院率 增加心律失常或心肌梗死的死亡危险 血管紧张素转换酶抑制剂 多项大规模临床研究证实： ACEI改善CHF症状/体征 卡托普利（开博通）多中心研究 福辛普利疗效/安全性研究（FEST ） ACEI改善CHF生存率 CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS ACEI治疗心梗后心衰 SAVE,AIRE,AIREX,TRACE ACEI预防心梗后心衰 CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEI预防高危心血管病心衰 开博通预防(CAPPP)、心脏预后预防评估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平 (FACET) ACE抑