急性冠状动脉综合幻灯片.pptVIP

* 尽早行再灌注治疗:目前要求进门—开始溶栓时间30 min；进门—球囊扩张时间90 min 早期、持久的开通梗塞相关血管，并有正常的血流（TIMI 3级） 正常的微血管灌注 * GISSI-1发现链激酶溶栓组比安慰剂组的21天死亡率明显降低，该组患者10 年死亡率也明显降低 ISIS-2研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降低42% 美国最初推荐所有的ST段抬高的患者在发病6小时内行溶栓治疗，进一步研究发现在12小时内行溶栓治疗也可使患者获益。 溶栓治疗早期获益是心肌存活，心肌存活是取决于快速血管开通和完全恢复灌注的结果（时间就是心肌）。 溶栓治疗的晚期获益是血管再通可以改善左室功能，可以降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以减少心肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌重构。 大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，两个相邻导联的ST段抬高 0.1mV，且发病 12 小时内的患者，溶栓治疗有最大获益； GISSI 研究发现任何部位的心梗、多少个导联 ST 段抬高，溶栓治疗都可使患者获益； 随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓治疗的相对获益减低 ，75 岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加 * * 溶栓治疗可以引起较小的但明确的出血性脑卒中增加，在治疗的第一天其危险性最大。 tPA和肝素的使用较之链激酶和阿斯匹林合用危险性更明显。 临床危险因素包括年龄(65岁)、低体重、高血压(180/110mmHg)和使用tPA。 SBP 180mmHg或DBP110mmHg是溶栓的相对禁忌症 发病12小时的患者一般不采用溶栓治疗，但对于发病12小时的大面积心梗并有持续的胸痛的患者，可以考虑溶栓治疗(IIb级)。 对于胸痛持续24小时以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的。 对于发病12—24小时之内的患者仅有一些有获益的趋势 GUSTO研究发现tPA可以提供最早、最完全的再灌注，可以达到早期完全的恢复血供的治疗目标 ；应用tPA对于年轻、发现早、有较大面积梗塞的患者可以有最好的治疗效果，且ICH的发现率也较低。而对于老年、心梗面积不大、发现较晚以及发生ICH危险性较大的患者，应用链激酶能取得更好的疗效。链激酶在发病最初3小时内血栓尚未形成时应用效果最好 * 充分镇痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分钟内追加1次；吗啡 5~10mg 皮下注射或 2.5~5mg 静注，必要时重复. 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶. * NSTEMI／UA患者有下列高危特征之一，应早期PCI： (1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血 (2)cTnT或cTnI升高 (3)新出现的ST段下移 (4)复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现，奔马律、肺水肿、肺部啰音增多，或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全 (5)无创性负荷试验有高危表现 (6)左室收缩功能障碍(LVEF0.40) (7)血流动力学不稳定 (8)持续性室性心动过速 (9)6个月内做过PCI，或既往有CABG * 危险分层 * 危险分层 * 危险分层 * NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血小板)治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布进而形成红色血栓。 * * 除非患者存在禁忌症，否则应在梗塞发生后的12小时内开始应用β受体阻滞剂， 复发和持续心肌缺血同样是应用β受体阻滞剂的指征。 它们做为吗啡的辅助用药和房颤时控制心室率的效果是很明显的，它们在非Q波心肌梗死时的应用尚有争议 * STEMI 导管室、经验医生、1小时内可手术 是 否 大面积MI 小面积 无禁忌 溶栓禁忌 直接PCI 直接PCI或溶栓 溶栓治疗 转院行PCI 溶栓无再通 病情不稳定 早期 药物治疗 造影 小面积心梗 大面积心梗 晚期 TIMI 1级 TIMI 2级 TIMI 3级 补救性PCI，GpⅡb/Ⅲa，CABG 择期 PCI 基本和辅助治疗 吸氧、持续心电、血压监测； 建立静脉通路、除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制、患者教育； 充分镇痛； 保持大便通畅； 饮食少量多餐，清淡为主； 辅助 β受体阻滞剂(无禁忌症) ACE-I 他汀 非 ST段抬高的 ACS 高危 中危 低危 一般 PCI 术 低分子量肝素或肝素 阿司匹林、氯吡格雷 GPIIb/IIIa抑制剂 低危组 初发劳力型 劳力型 无 1mm 0.1ug/L 恶化劳力型 20min