胆囊结石病程记录完解析.doc

2013 年07月13日 10：00 首 次 病 程 记 录 一、病例特点： 1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。 患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。 刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香。口干而苦，大便秘结，小便短赤。睡眠欠佳，体重无明显减轻。舌红、苔黄腻，脉弦滑。 2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。否认烟酒等不良嗜好。 3. 查体：T：36.7℃ P：70 次/分 R：20次/分 BP：164/92mmHg 神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界正常范围，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。四肢无畸形，活动可。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 辅助检查：2013-07-13我院腹部B超示胆囊结石，肾结石，右肾积水； 中医辨病辨证依据：本案患者以“反复右上腹疼痛不适两年余”为主症，中医认为凡暴怒忧思，或多食油腻厚味或寒温不适，或蛔虫上窜等因素，致使肝胆之气郁结，气郁化火；脾胃运化失司，湿浊内生，湿热蕴结，影响肝脏的疏泄和胆腑的通降功能，使胆气不通则痛。湿热熏蒸，胆汁逆溢肌肤而目黄、身黄。肝气犯胃，胃气上逆，则而心呕吐。气血积滞，热滞不散，热盛肉腐酿而成脓。甚则热毒化火而寒战、高热。胆为中清之腑，以通降下行为顺，若湿热久蕴不散，日积月累，胆汁久经煎熬则结成砂石。 中医诊断：根据中医辩病辩证，该患者属于中医“胁痛”范畴，证属肝胆湿热证。 中医鉴别诊断：该患者初步诊断为胁痛，肝胆蕴热证，应与胃胀相鉴别，胃胀者主要因胃日久，脾胃失健，或湿浊痰瘀内蕴，阻滞气机所致。以长期胃脘部痞胀作痛、嘈杂不适为主，与高脂餐无关。彩超、B超均可明确诊断。 西医诊断依据： 1.反复上腹部胀痛两年余再发一天余。 2.皮肤、巩膜未见明显黄染，全腹软，上腹部压痛（+），Murphy’s征（ -），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢。 3.肝胆胰脾B超（2013-07-13）：胆囊结石，右肾结石，右肾积水 西医诊断：根据患者临床、病史、辅检，综合考虑西医诊断为“胆囊结石”； 西医鉴别诊断： 1，急性胰腺炎 ：发病急，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并向左腰部放射，但血尿淀粉酶升高； 2.胰头癌及壶腹周围癌：为梗阻性黄疸，有进行性消瘦，上腹部持续性钝痛，肝肿大及胆囊长大邓症状，B超、CT、MRI可鉴别。 诊疗计划： 1. 外科护理常规，二级护理，低脂饮食 。 2. 积极完善各项检查及术前准备，择期手术。 3. 中医予疏肝解郁，清热利胆之法。详方如下： 大柴胡汤和茵陈蒿汤加减 柴胡 15g 黄芩15g 茵陈 12g 栀子10g 生大黄10g 白芍10g 半夏10g 生姜10 枳实 10g 延胡索 10g ×1副 院内代煎，内服日两次。 签名： 2013-07-13 2013-07-14 08:00 周小龙副主任中医师查房录 今日随周小龙副主任医师查房，患者周家兵，男，47岁，农民，因反复上腹部胀痛不适三天余，门诊拟“胆囊结石伴胆囊炎”收住。患者于半月前无明显诱因下出现上腹部疼痛，以胀痛为主，伴恶心，呕吐。前日于我院体检时B超示“胆囊结石”，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟“胆囊结石伴胆囊炎”收住我科。刻下无畏寒、发热，饮食欠佳，大便秘结，小便短赤。入院查体： 36.5℃ P:80次/分 R: 19次/分 BP: 13