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附图： AFP病例分类流程图 附表： AFP监测用表（样式） 表1： AFP病例快速报告记录表 （县、市、省级通用） 接到报告时间： 200 年 月 日 时 报告人： 报告单位： 报告方式： 1 电话 2 自来 3 其它 报告内容： 1、一般情况 儿童姓名： 家长/监护人姓名： 性别： （1）男 （2）女 出生日期： 年 月 日 满： 岁 月龄 家庭住址： 联系方式： 2、发病日期： 200 年 月 日 麻痹日期： 200 年 月 日 3、就诊情况 就诊日期： 200 年 月 日 就诊医院： 接诊医生： 麻痹情况（简单描述部位、肌张力、肌力等）： 临床诊断：（1） （2） 是否住院？ （1）是 （2）否 如是，所住医院、病房： 如否，病例现在何处？ 4、标本采集情况 采集日期： 200 年 月 日 200 年 月 日 标本现保存在何处？ 5、处理经过 6、其它情况 记录人： 记录时间： 200 年 月 日 时 表3： AFP病例旬报汇总表 （县、市级通用） 填报单位（章） 200 年 月 旬 报告单位*编号 报告单位名称 报告AFP病例数 本年度累计AFP病例数 报告状态** * 报告单位： 县级报表填写所辖区的AFP监测医院； 市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院。 ** 报告状态： 1－及时报告、2－迟报、3－缺报 表4 ： AFP病例主动监测记录表 填报单位 年 月 旬 访视时间 查阅病例数 发现AFP病例数 已报告AFP病例数 漏报AFP病例数 被访视医生 被访视单位负责人签字 访视人 上 中 下 表5： 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 省级CDC收到本表的时间 年 月 日 T0 □□/□□/□□ 1. 编 号 a. 病例编号 T1A□□□□□□□□□□□ b. 调查日期 年 月 日 T1B □□/□□/□□ c. 调查单位 1.县级CDC 2.地级CDC 3.省级CDC T1C □ d. 调查人 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □ c. 民族 T2C □□ d. 出生日期 公历 年 月 日 T2D □□/□□/□□ e. 如无出生日期,年龄 岁 月 f. 居住状况 1. 散住 2. 集体 托.幼.学校 3. 流动人口 4. 其它 请注明 9. 不 详 T2H □ g. 病人详细地址 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 村级 2.乡级 3.县级 4.地级 5.省级 T2M □ l. 病例报告单位名称 m. 病例报告日期 年 月 日 T2O □□/□□/□□ 3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状: a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A □ b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D □ c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E □ d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F □ e. 3天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 □ f. 麻痹出现日期 年 月 日 T3R □□/□□/□□ 麻痹部位及程度: g. 左上肢: 0.不能运动 1.轻微运动 2.能水平运动 3.能垂直运动 4.能抵抗外力运动 5.正常运动 9.不 详 T3G □ h. 右上肢 0.1.2.3.4.5.9 与3g左上肢编码相同 T3H □ i. 左下肢 0.1.2.3.4.5.9 与3g左上肢编码相同 T3I □ j. 右下肢 0.1.2.3.4.5.9 与3g左上肢编码相同 T3J □ k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4. 正常 T3K □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 T3N2 □ m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N3 □ T3P □ o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 □ p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不能判断 T3Q □ q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S □ （ 37℃） 4. 麻痹后就诊情