冠脉内联合应用山莨菪碱和替罗非班对急性心肌梗死PCI后无再流的逆转作用.docVIP

【摘要】 目的 探讨冠脉内联合应用盐酸山莨菪碱和替罗非班对逆转急性心肌梗死 AMI 介入治疗后无再流现象 NRP 的可行性、安全性及临床疗效。方法 自2004年3月～2006年8月于我院行冠脉介入治疗的AMI患者252例；男204例，女48例。发生NRP 47例，其中男38例，女9例。随机分为替罗非班组和山莨菪碱联合替罗非班组 联合用药组 ，观察冠脉内有创压、心率、PCWP、LVEDP、TIMI血流及TIMI血流记帧数的变化以及住院期间及术后一个月的主要心脏不良事件发生率。结果 冠脉内应用替罗非班对冠脉内有创压、心率、LVEDP及PCWP无明显影响，而联合用药组冠脉内有创压、平均冠脉压、心率明显升高 P＜005 。LVEDP及PCWP降低但较替罗非班组无显著性差异 P＞005 ；两组均明显改善TIMI血流及TIMI血流记帧数，联合用药组效果更明显 均P＜0001 。两组住院期间及术后一个月均无死亡、再次心梗、再次血运重建、心绞痛等主要心脏不良事件发生。结论 冠脉内联合应用盐酸山莨菪碱和替罗非班可显著逆转AMI后NRP，不增加恶性心律失常和出血并发症的发生，安全可行，值得临床推广使用。 【关键词】 替罗非班；山莨菪碱；急性心肌梗死；无再流；冠状动脉；TIMI血流计帧 　　正电子发射断层扫描和心肌声学造影亦表明:行PCI开通梗死相关血管 IRA 后存在无再流现象 NRP 患者，心肌不能得到有效再灌注,并直接影响AMI患者预后〔1，2〕。因此探寻有效的逆转AMI成功PCI后NRP的方法十分必要。目前NRP发生的确切机制尚不明了,研究证实缺血再灌注致内皮损伤和微血管损害、血小板的活化和微栓子形成、微血管痉挛以及氧自由基形成等是NRP的重要病理基础，在PCI背景下,其发生机制还包括粥样斑块碎屑的远端血管堵塞,上述多因素结果最终导致微循环障碍,因此微循环障碍是发生NRP的关键环节。而改善微循环、减少微循环阻力应成为预防和逆转NRP的主要措施〔3〕。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班可明显抑制血小板聚集，改善NRP〔4〕；山莨菪碱可明显改善微血管痉挛、改善微循环〔5〕。本文旨在研究冠脉内联合应用山莨菪碱与替非罗班是否有更好的逆转NRP的效果。 　1 对象与方法 11 对象及分组 自2004年2月～2006年7月在我院252例AMI接受PCI中表现有NRP的患者47例,男38例,女9例,年龄57～72 平均636±117 岁。其AMI诊断符合WHO标准。经2位有经验医师量化阅片比较后确定PCI后有NRP,符合下列条件而入选本研究：①术后残余狭窄≤10%;②TIMI≤2 级;③无急性PCI机械并发症,如管壁夹层、内膜下撕裂、血栓栓塞、急性支架腔内血栓形成；④无心外膜下持久性冠脉痉挛。随机分为替罗非班组23例，男18例，女5例，年龄57～70 平均628±124 岁，冠脉内给予替罗非班 武汉远大制药，5 mg/100 ml 10 μg/kg原液稀释1倍后通过指引导管于冠脉内给药,2 min注射完毕，后持续静脉泵入0075 μg·kg-1·min-1 48 h；山莨菪碱+替非罗班组 联合用药组 24例，男20例，女4例，年龄59～72 平均641±116 岁，在替罗非班组用药基础上，冠脉内给予山莨菪碱 天津天鑫氨基酸有限公司，10 mg/2 ml 首次500 μg，间隔5 min后1 000 μg。两组患者在年龄、梗死至PCI时间、IRA、PCI前冠脉狭窄程度、PCI前及术后即刻和冠脉内用药后TIMI血流分级无统计学差异。 12 方法 121 仪器 采用Toshiba 2000A 数字减影血管造影系统,行旋转数字造影通过X线管旋转从多投照角度得到图像。PC Scout Monitor90309有创压力监测仪行有创血流动力学监测；4FPigtail监测左心室舒张末期压 LVEDP 、左心室收缩压 LVSP ，SwanGanz导管监测肺毛细血管楔压 PCWP 。 122 冠状动脉造影术 CAG 、PCI 和冠状动脉内给药方法 按照我中心经桡动脉径路标准方法行CAG和PCI，以残余狭窄≤10%为血管开通标准。对于管腔开通后仍存在冠状动脉前向血流障碍 TIMI≤2级 的患者,予硝酸甘油200 μg冠状动脉内“弹丸”式注射，用药后3 min行CAG确认NRP为非冠脉痉挛因素所致,并经2位有经验的介入医师仔细阅片除外PCI机械并发症。5 min后,两组按上述方法冠脉内给药。药液全部推入冠脉开始计时,于给药后1、3 和10 min 行CAG,并记录冠脉内压、心电图并测量用药前及用药后30 min的LVEDP及PCWP。造影剂推注速度为2 ml/s,记录造影电影时间不少于6～8个心动周期。 123