龙井茶证明商标使用申请表.docVIP

龙井茶证明商标使用申请表 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 浙江省龙井茶证明商标管理和保护委员会办公室 制 浙江省农业厅经济作物管理局 填表须知 1. 随申请表须附报以下材料：《营业执照》、《食品生产许可证》、《食品流通许可证》/《食品卫生许可证》、现有《商标注册证》、生产技术规程及质量管理手册、一年内法定机构出具的《检验报告》复印件；产品包装样品（或包装设计图样）。 如有委托加工，同时提交委托单位的相关证照、委托协议、委托加工产品的包装样品（或包装设计图样）。如由专业合作组织等形式统一申请的，同时提交组织执行的龙井茶证明商标使用管理、质量控制、监督等方面的制度文件，和使用龙井茶证明商标的成员清单。 2．申请表及所附材料均为一式二份，用钢笔或碳素笔工整填写，或用电脑打印。 3．所有表格的栏目不得空缺，不填写的须说明理由。 4．申请单位及其负责人须签名盖章，对所填内容负法律责任。 5．审核批准后，应与商标注册人签订《龙井茶证明商标使用许可合同》，并领取《龙井茶证明商标准用证》。 6．咨询与联络方式 （1）省农业厅经济作物管理局（浙江省龙井茶证明商标管理和保护委员会办公室） 地址：杭州市凤起东路29号（浙江省农业厅院内） 邮编：310020 电话：0571传真：0571（2）县（市、区）龙井茶证明商标工作机构设在当地农业（林业、林特）局。申请人请向所在县（市、区）龙井茶工作机构提出申请。   一、申请单位概况 （此栏由申请单位填写） 申请单位 详细地址 邮编 法人代表 联系 方式 办公： 手机： 经办人 联系 方式 办公： 手机： 传真号码 电子信箱 证件名称 发证机关 发证时间 证照编号 营业执照 食品生产许可证 （QS证书） 食品流通许可证（或食品卫生许可证） 现有注册商标 商标使用限期 单位类型 （可多重选择） □龙井茶种植；□龙井茶加工；□龙井茶分装； □专业合作组织；□有龙井茶委托加工；□流通企业 原料/产品来源 （可多重选择） □西湖产区；□钱塘产区；□越州产区 检测报告 □有，合格；□已送检，待出报告   二、申请单位龙井茶产销概况 （此栏由申请单位填写） 生产茶园 （所在乡镇村详细地址、面积、茶树品种等明细） 加工 （厂名、厂址明细；设备、工艺、产品系列等） 委托加工 （委托单位名称、地址；委托加工数量、等级） 原料来源 （自营茶园、收青叶、收毛茶） 专业合作组织 （成员个数与构成） 上年生产经营规模 产品销售形式（批发、零售、小包装使用等情况） 包装来源与管理 （印刷厂、包装管理台帐等） 主要销售市场 申请单位法定代表人承诺： 上述所填材料真实、有效、可查。 签字： 年 月 日  三、初审意见 （此栏由县级龙井茶工作机构填写） 申请材料审核与现场核查记录 产品感官评审情况 其他需说明的事项 初审 结论 县级龙井茶工作机构负责人（签字）： 日期： （县级龙井茶工作机构盖章）  四、审批意见 （此栏由商标注册人填写） 形式 审核 意见 审核人（签字）： 年 月 日 审批 意见 负责人（签字）： 年 月 日 （商标注册人盖章） 龙井茶证明商标准用证编号及有效期限 准用证编号：LT- - - 有效期限： 年 月 日～ 年 月 日 年度 抽检 记录 备注 7