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龙井茶证明商标使用申请表
龙井茶证明商标使用申请表
申请单位: (盖章)
申请日期: 年 月 日
浙江省龙井茶证明商标管理和保护委员会办公室 制 浙江省农业厅经济作物管理局 填表须知
1. 随申请表须附报以下材料:《营业执照》、《食品生产许可证》、《食品流通许可证》/《食品卫生许可证》、现有《商标注册证》、生产技术规程及质量管理手册、一年内法定机构出具的《检验报告》复印件;产品包装样品(或包装设计图样)。
如有委托加工,同时提交委托单位的相关证照、委托协议、委托加工产品的包装样品(或包装设计图样)。如由专业合作组织等形式统一申请的,同时提交组织执行的龙井茶证明商标使用管理、质量控制、监督等方面的制度文件,和使用龙井茶证明商标的成员清单。
2.申请表及所附材料均为一式二份,用钢笔或碳素笔工整填写,或用电脑打印。
3.所有表格的栏目不得空缺,不填写的须说明理由。
4.申请单位及其负责人须签名盖章,对所填内容负法律责任。
5.审核批准后,应与商标注册人签订《龙井茶证明商标使用许可合同》,并领取《龙井茶证明商标准用证》。
6.咨询与联络方式
(1)省农业厅经济作物管理局(浙江省龙井茶证明商标管理和保护委员会办公室)
地址:杭州市凤起东路29号(浙江省农业厅院内)
邮编:310020
电话:0571传真:0571(2)县(市、区)龙井茶证明商标工作机构设在当地农业(林业、林特)局。申请人请向所在县(市、区)龙井茶工作机构提出申请。
一、申请单位概况 (此栏由申请单位填写) 申请单位 详细地址 邮编 法人代表 联系
方式 办公: 手机: 经办人 联系
方式 办公: 手机: 传真号码 电子信箱 证件名称 发证机关 发证时间 证照编号 营业执照 食品生产许可证
(QS证书) 食品流通许可证(或食品卫生许可证) 现有注册商标 商标使用限期 单位类型
(可多重选择) □龙井茶种植;□龙井茶加工;□龙井茶分装;
□专业合作组织;□有龙井茶委托加工;□流通企业 原料/产品来源
(可多重选择) □西湖产区;□钱塘产区;□越州产区 检测报告 □有,合格;□已送检,待出报告
二、申请单位龙井茶产销概况 (此栏由申请单位填写) 生产茶园
(所在乡镇村详细地址、面积、茶树品种等明细)
加工
(厂名、厂址明细;设备、工艺、产品系列等)
委托加工
(委托单位名称、地址;委托加工数量、等级)
原料来源
(自营茶园、收青叶、收毛茶)
专业合作组织
(成员个数与构成)
上年生产经营规模
产品销售形式(批发、零售、小包装使用等情况)
包装来源与管理
(印刷厂、包装管理台帐等)
主要销售市场
申请单位法定代表人承诺:
上述所填材料真实、有效、可查。
签字:
年 月 日
三、初审意见 (此栏由县级龙井茶工作机构填写) 申请材料审核与现场核查记录
产品感官评审情况
其他需说明的事项
初审
结论
县级龙井茶工作机构负责人(签字):
日期:
(县级龙井茶工作机构盖章)
四、审批意见 (此栏由商标注册人填写) 形式
审核
意见
审核人(签字):
年 月 日 审批
意见
负责人(签字):
年 月 日
(商标注册人盖章) 龙井茶证明商标准用证编号及有效期限 准用证编号:LT- - -
有效期限: 年 月 日~ 年 月 日 年度
抽检
记录
备注
7
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