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广州市职工生育保险医疗待遇申请表 参保人姓名 参保单位 　 个人电脑号 单位社保号 　 未就业配偶姓名 经办人 　 配偶身份证号码 联系电话 　 申 请 理 由（在相应栏目□上打√） □ 急诊在非选定医院就医 □ 经批准在异地就医 □ 缴费满1年未办就医确认手续 □ 缴费满1年未按规定就医 □ 生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年 □ 其他符合规定就医 拨付至现所在参保单位的，无需填写；单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写此栏。 □申请对单位支付 拨付单位社保号 拨付单位名称 □申请对个人支付 银行账号 开户名称 开户银行 申请更改支付方式事由 　 单位确认 盖章 年 月 日 以 下 由 医 保 经 办 机 构 填 写 对申请更改支付方式审批意见 审核人： 负责人： 年 月 日 更改支付方式 应支付金额 　 经办机构业务章 年 月 日 结算经办人 注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。 2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算