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2010年入托入学儿童接种证查验工作表格1-5doc_1
西水幼儿园幼儿接种证查验及补种、补证(卡)登记表
20 年 市 县(市、区) 乡(镇) 村 幼儿园 班,本班有学生 名
编号 儿童姓名 出生日期 家长姓名 住 址 联系
电话 有无接种证 全程免疫 儿童入托、入学时及补种后免疫状况 补种全否 补卡 补证 备注 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻疹
疫苗 A群流脑 A+C群 流脑 乙脑减毒 疫苗 甲肝减毒疫苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2
填写说明:1、本表先由托幼机构、学校按班级填写,留存学校备查并作为后续记录补种/补证/补卡情况用。
2、“有无接种证”、“全程免疫”:肯定的打“√”,否定的打“×”。
3、“全程免疫”指乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗等6种疫苗的基础免疫和加强免疫均已完成。
4.“免疫状况”:肯定的打“√”,否定的暂留空;接种单位给予补种的,直接在留空处填写补种日期。
5、“补种全否”:已完成全程免疫不需补种的填“-”;需补种的,格子留空,待补种完所有漏种疫苗后打“√”。
6、“补卡”:有证儿童不需对卡,填“-”即可;无证儿童该项暂留空,经接种单位核对不需补卡的填“-”,接种单位给予补卡的直接在留空处填写补卡日期。
7、“补证”:有接种证的,填“-”;无接种证的,该项暂留空,接种单位给予补证后直接在留空处填写补证日期。
8、托幼机构、学校收到预防接种单位反馈的补种/补证/补卡回执并核对后,将具体补种/补证/补卡日期填写到自留存的登记表原来留空处,对不需补卡的儿童填“-”。
9、如用含相同成份的疫苗替代接种,则在对应的疫苗格子打“√”;如属新增扩大国家免疫规划疫苗接种对象需要补种的,免费予以补种。
填报日期: 年 月 日 填报单位(盖章): 填报人: 审核人:
入托、入学儿童查验接种证统计表
(托幼机构、学校用)
20 年 市 县(市、区) 乡(镇) 托儿所(幼儿园/小学校)
单 位 入托/入学/转入人数 无证人数 漏种人数 漏种剂次数 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破 疫苗 白破疫苗 麻疹疫苗 A群 A+C群 流脑 乙脑减 毒疫苗 甲肝减毒疫苗 合计
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