Achenbach儿童行为量表(CBCL).doc

儿童行为量表(CBCL) 第一部分：一般项目 儿童姓名： ?? 性别： 男 口??? 女 口 年龄：?????????????? 出生日期：?年?? 月?? 日 年级：?????????????? 种族： 父母职业请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等 父亲职业： 母亲职业 填表者：父 口，?? 母 口，?? 其 他 人：口 填表日期：??????? 年?? 月?? 日 第二部分：社会能力I．(1) 请列出你孩子最爱好的体育运动项目例如游泳，棒球等 ??? 无爱好口 ??? 爱好：a． b． ?????????． ? (2) 与同龄儿童相比，他她在这些项目上花去时间多少 ??? 不知道?? 较少一般?? 较多 ?????? 口???? 口???? 口???? 口 ? (3) 与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何 ??? 不知道?? 较低?? 一般?? 较高 ?????? 口???? 口???? 口???? 口 Ⅱ．(1) 请列出你孩子在体育运动以外的爱好例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视 ? ?? 无爱好 口 ??? 爱好 a． ??? b． ??????． ??(2) 与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少 ??? 不知道?? 较少?? 一般?? 较多 ????? 口????? 口???? 口???? 口 ??(3) 与同龄儿童相比，他她的爱好水平如何 ? ?? 不知道?? 较低?? 一般?? 较高 ????? 口????? 口???? 口???? 口 Ⅲ．(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 ??? 未参加?? 口 ??? 参加 a． ??????b． ??????． ??(2) 与同龄的参加者相比，他她在这些组织中的活跃程度如何  ??? 不知道?? 较差?? 一般?? 较高 ????? 口????? 口???? 口???? 口 Ⅳ．(1) 请列出你孩子有无干活或打零工的情况例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等 ?? ? 没有?? 口 ??? 有： a． ??????b． ???????. ??(2) 与同龄儿童相比，他她工作质量如何 ??? 不知道?? 较差?? 一般?? 较好 ????? 口????? 口???? 口???? 口  V．(1) 你孩子有几个要好的朋友 ???? 无??? 1个??? 2—3个??? 4个及以上 ???? 口???? 口????? 口?????? 口 (2) 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次 ??? 不到一次?? 1—2次?? 3次及以上 ?????? 口?????? 口???? ??? 口  Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何 ??????????????? 较差?? 差不多 较好 ??? a．与兄弟姐妹相处????? 口???? 口???? 口 ??? b．与其他儿童相处????? 口???? 口???? 口 ??? c．对父母的行为?????? 口???? 口???? 口 ??? d．自己工作和游戏????? 口???? 口???? 口  Ⅶ．(1) 当前学习成绩对六岁以上儿童而言???? 未上学 口 ???????? 不及格 中等以下? 中等??? 中等以上 ??a．阅读课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 ??b．写作课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 c．算术课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 d．拼音课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 其他课如历史，地理，常识，外语等  e．??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 f．?????? 口??????? 口?????? 口?????? 口 g．?????? 口??????? 口?????? 口?????? 口 (2) 你孩子是否在特殊班级 ???不是口 ???是 口， 什么性质  (3) 你孩子是否留级??? 没有 口 ???留过 口， 几年级留级 ???留级理由：  (4) 你孩子在学校里有无学习或其他问题不包括上面三个问题  没有 口 有问题 口，问题内容： 问题何时开始： 问题是否已解决未解决 口 已解决 口，何时解决： 第三部份：行为问题 Ⅶ．以下是描述你孩子的项目。只根据最近