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Achenbach儿童行为量表(CBCL)
儿童行为量表(CBCL)
第一部分:一般项目 儿童姓名: ?? 性别: 男 口??? 女 口 年龄:?????????????? 出生日期:?年?? 月?? 日 年级:?????????????? 种族: 父母职业请填具体,例如车工、鞋店售货员、主妇等 父亲职业: 母亲职业 填表者:父 口,?? 母 口,?? 其 他 人:口 填表日期:??????? 年?? 月?? 日 第二部分:社会能力I.(1) 请列出你孩子最爱好的体育运动项目例如游泳,棒球等 ??? 无爱好口 ??? 爱好:a. b. ?????????. ? (2) 与同龄儿童相比,他她在这些项目上花去时间多少 ??? 不知道?? 较少一般?? 较多 ?????? 口???? 口???? 口???? 口 ? (3) 与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何 ??? 不知道?? 较低?? 一般?? 较高 ?????? 口???? 口???? 口???? 口 Ⅱ.(1) 请列出你孩子在体育运动以外的爱好例如集邮,看书,弹琴等,不包括看电视 ? ?? 无爱好 口 ??? 爱好 a. ??? b. ??????. ??(2) 与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少 ??? 不知道?? 较少?? 一般?? 较多 ????? 口????? 口???? 口???? 口 ??(3) 与同龄儿童相比,他她的爱好水平如何 ? ?? 不知道?? 较低?? 一般?? 较高 ????? 口????? 口???? 口???? 口 Ⅲ.(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 ??? 未参加?? 口 ??? 参加 a. ??????b. ??????. ??(2) 与同龄的参加者相比,他她在这些组织中的活跃程度如何 ??? 不知道?? 较差?? 一般?? 较高 ????? 口????? 口???? 口???? 口 Ⅳ.(1) 请列出你孩子有无干活或打零工的情况例如送报,帮人照顾小孩,帮人搞卫生等 ?? ? 没有?? 口 ??? 有: a. ??????b. ???????. ??(2) 与同龄儿童相比,他她工作质量如何 ??? 不知道?? 较差?? 一般?? 较好 ????? 口????? 口???? 口???? 口 V.(1) 你孩子有几个要好的朋友 ???? 无??? 1个??? 2—3个??? 4个及以上 ???? 口???? 口????? 口?????? 口 (2) 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次 ??? 不到一次?? 1—2次?? 3次及以上 ?????? 口?????? 口???? ??? 口 Ⅵ.与同龄儿童相比,你孩子在下列方面表现如何 ??????????????? 较差?? 差不多 较好 ??? a.与兄弟姐妹相处????? 口???? 口???? 口 ??? b.与其他儿童相处????? 口???? 口???? 口 ??? c.对父母的行为?????? 口???? 口???? 口 ??? d.自己工作和游戏????? 口???? 口???? 口 Ⅶ.(1) 当前学习成绩对六岁以上儿童而言???? 未上学 口 ???????? 不及格 中等以下? 中等??? 中等以上 ??a.阅读课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 ??b.写作课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 c.算术课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 d.拼音课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 其他课如历史,地理,常识,外语等 e.??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 f.?????? 口??????? 口?????? 口?????? 口 g.?????? 口??????? 口?????? 口?????? 口 (2) 你孩子是否在特殊班级 ???不是口 ???是 口, 什么性质 (3) 你孩子是否留级??? 没有 口 ???留过 口, 几年级留级 ???留级理由: (4) 你孩子在学校里有无学习或其他问题不包括上面三个问题 没有 口 有问题 口,问题内容: 问题何时开始: 问题是否已解决未解决 口 已解决 口,何时解决: 第三部份:行为问题
Ⅶ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近
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