病人就医意愿调查表.docVIP

附件三 社会评价调查表 亲爱的先生/女士：为提高医疗服务质量，营造更好的服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以。为保障您的权益，本问卷将由专人处理，回答内容均予保密，敬请安心作答。完成问卷后请交给我院工作人员。谢谢您的合作与支持。?以下的问题，请您以自己的经验作答，在□内打□1.省医院□2.华西医院 □3成都市第一、二、三人民医院□4.中医院□5.其他、过去2年中，您经常就诊的大医院?（可多选） □1.省医院□2.华西医院 □3成都市第一、二、三人民医院□4.中医院□5.其他□6.从未到过大医院就诊 3、如果您到医院看病，？（可选） □1.医院□2.交通便利□3.离家或单位近□4.医院名气□5.医□6.服务态度□7.习惯□8.朋友介绍□9.其它、您（可选）□1.医疗费用□2.挂号难、看病不方便 □3.名不符实、水平差 □4.周围朋友或家人的影响 □5.其它当有亲友需要医疗服务的话，您是否介绍他们到医院就医？□1.强烈推荐 □2.推荐 □3.无所谓 □4.不推荐 □5.强烈反对 6、如果您或家人有到华西医院就医的经历，您对华西医院服务的印象如何？???? 1）您对医院工作人员的服务态度2）您对医院医疗技术????????? □很满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □很不满意 3）您对医院环境设施您对医院医疗收费医院打多少分？请在下面的标尺0位粉丝 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 很不满意不太满意 可接受 满 意 很满意您认为在医疗服务方面 您个人基本1.性别：□1.男□2.女2.年龄：?????????? 岁3.教育程度：□1.研究生以上 □2.本科/大专□3.高中□4.初中4.您的职业：□1.公务员 □2.专业技术人员 □3.文员/职员 □4.服务人员□5.在家务农 □ 6.军人 □7.私营业主□8.无职业 □9.学生/16岁以下□10.离退休人员 □1.其他5.您现在的居住地：□□成都郊县 □省内地市 □外省6.您目前医疗费支付方式： □1.全部公费 □2.全部自费□3.部分自费（如商业保险） □4.其它付费方式7.您的家庭月：□1000元以下□1000~1999元□2000~2999元□3000~4999元□5000元以上