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特 级 教 师 呈 报 表
学 校 名 称
教 师 姓 名
所 任 学 科
现任教师职务
黑龙江省教育厅制
填 表 说 明
(一)本表由学校填写,字迹要工整清楚。
(二)学校意见栏内,应填写政治思想表现、工作态度、学识水平及业务工作能力等。
(三)企办学校主管部门,相应填写在县(区)、市(行署)教育部门审核意见栏里。
(四)本表上报省厅一式三份。
姓 名 性 别 出生年月 民 族 籍 贯 参加工作时间 教 龄 担任教师职务时间 工 资 何时参加何党派 学校类型 行政职务 最后毕业学校、
专业及修业年限 任教以来担任过
哪些学科、现
在任教何学科 参加何学术团
体任何职务 社会兼职及职务 何时何地
受何奖励、
处 分
主 要 学 历 及 社 会 经 历 自何年月 至何年月 在何地、何校、何单位、任何职(或学习) 证 明 人 主 要 教 学 经 验 和 著 述
学 校 意 见
盖 章
年 月 日
县(区)教
育
部
门
审
核
意
见
盖 章
年 月 日 市
(行
署)
教
育
部
门
审
核
意
见
盖 章
年 月 日 省
教
育
厅
审
核
意
见
盖 章
年 月 日 省
人
民
政
府
审
核
意
见
盖 章
年 月 日
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