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附件1 用人单位职业卫生基本情况调查表 填报单位： 填报时间：2016年 月 日 用人单位名称 工作场所详细 地址 ________省（自治区、直辖市）_______ 市（地、州、盟） ________县（区、市、旗）_________乡(镇、街道)________村（社区） 组织机构代码 邮编 用人单位规模 □大型 □中型 □小型 □微型 用人单位类别 □企业法人单位 □产业活动单位 □个体工商户 生产的主产品、原辅料或 主要业务活动 主产品： 原辅料： 主要生产活动： 职业卫生 管理机构 □有 □无 职业卫生 管理人员 专职 人，兼职 人 建厂年份 年 2012年后企业有无新建、改建、扩建 □新建、□改建、□扩建 职业病危害检测评价工作 □职业病危害预评价 □职业病危害控制效果评价 □职业病危害现状评价 □职业病危害因素日常性检测 近3年 职业健康检查 □开展过 □未开展过，若开展过，具体开展的年份 年 职业病危害申报 □已申报 □未申报 企业负责人和职业卫生管理人员职业卫生培训 负责人：□已参加，并取得培训证 □未参加 职业卫生兼职或专职管理人员：□已参加，并取得培训证 □未参加 矽尘、煤尘、石棉、铅、苯、噪声和布鲁氏菌存在情况 □矽尘、□煤尘、□石棉、□铅、□苯、□噪声、□布鲁氏菌 经济类型 □国有企业、□集体企业、□股份合作企业、 联营企业：□国有联营企业、□集体联营企业、□国有与集体联营企业（○国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业、○以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业）、□其他联营企业（○其他国有联营企业、○其他集体联营企业）、有限责任公司：□国有独资公司、□其他有限责任公司（○国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司）、 股份有限公司：□股份有限公司（○国有股份有限公司、○集体股份有限公司） 私营企业：□私营独资企业、□私营合伙企业、□私营有限责任公司、□私营股份有限公司、□其他企业（其他经济、个体经营户） 港、澳、台商投资企业：□合资经营企业（港或澳、台资）、□合作经营企业（港或澳、台资）、□港、澳、台商独资经营企业、□港、澳、台商投资股份有限公司、□其他港、澳、台商投资企业、 外商投资企业：□中外合资经营企业、□中外合作经营企业、□外资企业、□外商投资股份有限公司、□其他外商投资企业 所属行业 □1.金属矿 □2.石英矿 □3.石棉矿 □4.其他非金属矿 □5.矿石洗选 □6.石油和天然气开采 □7.农副食品制造 □8.酒、饮料和茶制造 □9.烟草制品 □10.纺织、服装、服饰 □11.箱包制造 □12.制鞋 □13.其他皮毛制品制造 □14.木质家具制造 □15.其他家具制造 □16.木材加工和木竹藤棕草制品 □17.造纸和纸制品业 □18.印刷 □19.文教、工美、体育和娱乐用品制造 □20.石油加工、炼焦和核燃料加工 □21.化学原料和化学制品制造 □22.民用爆炸物品制造 □23.烟花爆竹制造 □24.医药制造 □25.化学纤维制造 □26.橡胶和塑料制品业 □27.水泥生产 □28.石灰与石膏制造 □29.陶瓷制造 □30.砖瓦制造 □31.耐火材料制造 □32.玻璃制造 □33.石材加工 □34.其他建材制造 □35.黑色金属冶炼和压延加工 □36.有色金属冶炼和压延加工 □37.金属制品 □38.通用设备制造 □39.专用设备制造 □40.汽车制造业 □41.电气机械和器材制造业 □42.铁路运输设备制造 □43.船舶制造 □44.其他运输设备制造 □45.计算机、通信和其他电子设备制造业 □46.仪器仪表制造 □47.其他制造 □48.废弃资源综合利用 □49.金属制品、机械和设备修理 □50.电力、热力生产和供应 □51.燃气生产和供应 □52.水生产和供应业 □53.建筑业 □54.批发业 □55.零售业 □56.铁路运输业 □57.道路运输业 □58.水上运输业 □59.航空运输业 □60.管道运输业 □61.装卸搬运和运输代理业 □62.仓储业 □63.其他_________________ 依据《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)，填写所属行业代码和行业名称。 行业代码