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医师执业证书补办/换发申请表 姓 名 性别 近期二寸免冠照片 出生日期 民族 毕业学校 学历 身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码 联系电话 补办、换发原因 □损毁 □其他 □遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明 医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师 医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生 执 业 范 围： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 申请人签名： 年 月 日 单位意见 负责人： 公章 年 月 日 原注册卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 备注： 医师执业证书补办/换发申请表 姓 名 张三 性别 男 近期二寸免冠照片 出生日期 1981.1.23 民族 汉 毕业学校 海南医学院 学历 本科 身份证号码 1座机电话号码87544 执业机构 南宁xxxxxx医院 通讯地址 南宁市xxxxxx路xxx号 邮政编码 530000 联系电话 1座机电话号码 补办、换发原因 □损毁 □其他 遗失，已于2006年3月7日在×××报纸 刊登遗失证书作废声明 医师资格级别： 执业医师 □执业助理医师 医师资格类别： 临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生 执 业 范 围： 内科专业 医师资格证书编码：××××××××× 原医师执业证书编码：××××××× 申请人签名：张三 2006年 4月 8日 单位意见 情况属实，同意申请补办。 负责人：李四 公章 2006年4月10日 原注册卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 备注：