別記様式第11（その1）①.docVIP

別記様式第11　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（その１）① 試験実施日　　　　年　　月　　日　 試験実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　 用途 （　　　　）項　　? 延べ面積 ｍ2 階数 地上　　階　地階　　 階　 受信機 蓄積式?二信号式?アナログ式?自動試験機能付き?遠隔試験機能付き?無線式?その他（　　） Ｐ?ＧＰ型　　級　　回線数　　／ Ｒ?GR型　自火報点数　点?その他点数　点?予備点数　点 定格電圧 ＡＣ　　　　　　　Ｖ?ＤＣ　　　　　　　　　　 Ｖ 予備電源 ＮｉＣｄ?その他（　　　 ）　　　　　　　　Ｖ　　　　　　ＡＨ 発信機 　　　　　 型　　　　 級　　屋内型　　　　　個　 屋外型　　　　　個 　 　（無線式　　　型　　　　　級　 屋内型　　　　 個　屋外型　　　　個） 中継器 アナログ式?蓄積式?自動試験機能付き?遠隔試験機能付き?無線式?他（　　）　　回線 予備電源　有（　V　AH）?無 設置台数　台 アナログ式?蓄積式?自動試験機能付き?遠隔試験機能付き?無線式?他（　　）　　回線 予備電源　有（　V　AH）?無 設置台数　台 アナログ式?蓄積式?自動試験機能付き?遠隔試験機能付き?無線式?他（　　）　　回線 予備電源　有（　V　AH）?無 設置台数　台 アナログ式?蓄積式?自動試験機能付き?遠隔試験機能付き?無線式?他（　　）　　回線 予備電源　有（　V　AH）?無 設置台数　台 アナログ式?蓄積式?自動試験機能付き?遠隔試験機能付き?無線式?他（　　）　　回線 予備電源　有（　V　AH）?無 設置台数　台 感知器 機　　　　　　　　　　　　　種 自 遠 種　　別 個　数 式　　　　　型（　　　　　） 種 個 式　　　　　型（　　　　　） 種 個 式　　　　　型（　　　　　） 種 個 式　　　　　型（　　　　　） 種 個 式　　　　　型（　　　　　） 種 個 式　　　　　型（　　　　　） 種 個 式　　　　　型（　　　　　） 種 個 式　　　　　型（　　　　　） 種 個 式　　　　　型（　　　　　） 種 個 式　　　　　型（　　　　　） 種 個 音響装置 種　　　　別 種　　 類 電　　 圧 電　　 流 個　　 数 主音響装置（内蔵されているものを除く。） ＤＣ　　Ｖ ｍＡ 個 副音響装置（内蔵されているものを除く。） ＤＣ　　Ｖ ｍＡ 個 地区音響装置 ＤＣ　　Ｖ ｍＡ 個 ＤＣ　　Ｖ ｍＡ 個 ＤＣ　　Ｖ ｍＡ 個 放送設備との連動 有　　　?　　　無 鳴動方式 一斉鳴動　　　?　　　区分鳴動 自動火災報知設備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　② 結果 外　　　　　　　　　　 観　　　　　　　　　　 試　　　　　　　　　　 験 警戒区域 警戒区域の設定 ――――― 受信機 設　置場所等 設置場所 周囲の状況?操作性 ――――― 設置状況 ――――― 構造?性能 ――――― 操作部 床面からの高さ　　　　　ｍ 予備品等 ――――― 中継器 設置場所等 構造?性能 ――――― 予備品等 ――――― 電源 （電池を除く。） 常用電源 ＡＣ 　　　　　Ｖ 非常電源の種別 非常電源専用受電設備　?　蓄電池設備 感　　　　　　　 知 　　　　　　　器 警 戒 状 況 ? 設 置 状 況 ? 構 造 ? 性 能 差動式スポット型 ――――― 定温式スポット型 ――――― 補償式スポット型 ――――― 熱複合式スポット型 ――――― 熱アナログ式スポット型 ――――― 定温式感知線型 ――――― 差動式分布型（空気管式） ――――― 差動式分布型（熱電対式） ――――― 差動式分布型（熱半導体式） ――――― 煙感知器（光電式分離型及びアナログ式を除く。）　　　　　　　 ――――― イオン化アナログ式スポット型 ――――― 光電アナログ式スポット型 ――――― 熱煙複合式スポット型 ――――― 光電式分離型 ――――― 光電アナログ式分離型 ――――― 炎感知器 道路の用に供される部分以外 発信機 設置場所等