国立成功大学教师加科（加领域专长）登记申请表（每张申请.docVIP

國立成功大學教師加科（加領域專長）登記申請表（※每張申請表限申請一科加科登記）（本表各項如有偽填或審核不實，願負法律之責任）　　申請日期：　年　月　日 姓名 （請簽名及蓋章） 身分證號碼 出生 年月日 通訊 住址 類科別 中等學校 申 請 _________________________ 科 _________________________（領域專長） 聯絡電話 （H） （行動） 備註 中等特教合格證，未持中等學校合格教師證書者，不得加註中等學校教育類科別。 轉類科合格教師證 中等學校、國民小學、幼稚園、特殊教育、中小學師資類科互轉 者不適用。 學歷 畢業學校 畢業學系 修業起訖年月 證書年月字號 自年月 年 月 字 至年月 第 號 自年月 年月字 至年月 第 號 長證明文件 該項領域專 任教學科及 加科項目其 科別（或領域專長別） 證書年月字號 年月字 第 號 及檢定情形 過去登記 科目別 證書年月字號 科目別 證書年月字號 年 月 字 號 年 月 字 號 年 月 字 號 年 月 字 號 年 月 字 號 年 月 字 號 （由審查承辦人確認） 檢附證件 □1.填具本申請表乙份，親送審查。 □2.身分證正、反影本乙份，印於同一面。 □3.中等學校合格教師證書影本。 □4.本校中等學校教師教育學程證明書影本或本校修畢師資職前教育專業課程證明書影本（加蓋學校關防）。 □5.專門課程證明書影本（加蓋學校關防） 1 A0座机电话号码Q513001 10座机电话号码