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高血压患者健康管理服务规范 邵阳市疾控中心慢病科 目录 高血压流行与危害 基本概念 健康管理服务内容 服务流程 工作要求 考核与评估指标 高血压流行与危害 高血压已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 从死亡率、患病率来看 从危险因素暴露水平来看 从疾病负担来看 高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％） 湖南省2005年高血压抽样调查 35岁以上人群高血压患病率高达32.3％； 新发病例不断增加。 高血压流行一般规律 高血压患病率与年龄成正比； 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； 与饮食习惯有关，人均盐与饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； 有地理分布差异，一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区； 高血压流行一般规律 同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季； 与经济文化发展水平呈正相关，经济文化落后的未“开化”地区少有高血压，经济文化越发达人均血压水平越高； 高血压发病有一定的遗传基础，与直系亲属血压有明显相关，不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。 我国人群高血压患病呈上升趋势，而高血压知晓率、治疗率与控制率仍处于较低水平。 基本概念 一、基本概念 （一）高血压诊断标准 高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 根据病因：原发性高血压（95%） 继发性高血压（5%） 血压及高血压 血压的形成 血容量 血管张力 心输出量 （二）分级与分层 1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 表1 血压水平的定义和分类 mmHg 2、高血压分层 分层依据： 血压分级：1、2、3级； 危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、 肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白； 靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损 （血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）； 并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视 网膜病变，糖尿病）； 根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表2）。 低危层：高血压1级、无其他危险因素者。 中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。 高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危 险因素者。 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。 高血压的病因 健康管理服务内容 健康管理服务内容 （一）筛查 高危人群筛查 高血压的早期发现及途径 1.筛查对象 辖区内35岁及以上常住居民，包括居住 半年以上的户籍及非户籍居民 。 2.筛查途径与发现渠道 筛查途径 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.筛查途径与发现渠道 高血压高危人群与患者其它发现渠道 机会性筛查：就医血压测量与社区血压测量点血压测量。 重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。 健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。 居民健康建档 收集社区内已确诊患者信息 ：利用家庭访视等机会收集 不在社区确诊的患者信息。 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： 正常高值血压：收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg； 超重且中心性肥胖：BMI≥24 kg/m2和腰围男性≥90cm， 女性≥85cm； 血脂异常：TC≥5.18或TG ≥ 2.26mmol/L； 空腹血糖受损：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。 4.高血压患者的早期发现与处理 （二）随访评估与管理 高危人群随访管理 患者随访管理 1.高危人群的随访管理 登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理； 针对危险因素，进行个体化生活方式指导； 每半年至少测量1次血压。 测量血压。 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此，就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂血压较左臂血压更接近主动脉压。 询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。 评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同