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中医整体护理病历书写规范 2016年3月2日 什么是整体护理？ 整体护理是以现代护理观为指导、以护理程序为框架，根据患者的身心、社会、文化需要，提供适合患者的最佳护理。 中医整体护理是以中医整体观及现代护理观为指导、以辩证施护及护理程序为框架，根据患者的身心、社会、文化需要，为患者提供“同病异护、异病同护、三因制宜”的最佳护理。 什么是护理程序？ 护理程序是以促进和恢复服务对象的健康为目标所进行的护理活动。 护理程序分五个步骤，及评估、诊断、计划、实施、评价。各步骤按逻辑顺序排列，相互联系，相互影响，形成一个连续循环的工作系统。 护理程序——护理评估与四诊 护理评估：是护理程序的第一阶段，实际上贯穿于该程序的全过程。 中医护理评估主要是护士通过“四诊”的手段及病情观察、护理体检的方法，有目的、有计划、系统地收集资料，并将资料按中医辨证归类的方法进行整理、分析的过程。 评估是护理程序的基础，也是护理程序中最关键的步骤。如评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误及预期目标的失败。 四诊：是中医对疾病独特的观察方法，即通过望、闻、问、切四诊的手段收集患者健康和疾病的相关资料，对患者的病情进行全面而周密的观察和了解，为作出护理诊断、制定护理措施和辩证施护提供依据。 护理程序——护理诊断 护理诊断：为护理程序的第二阶段 在这一阶段护士要运用综合能力、评判性思维，分析护理评估收集的资料，以确定健康问题，作出护理诊断。 形成护理诊断的过程就是辩证的过程。 中医护理诊断的特点： 1、以中医的基础理论为指导 2、使用中医病情用语描述 3、遵循中西医结合原则 4、符合相因相宜原则 ? 中医护理诊断的陈述方式： 1、三段式陈述-即PES公式，多用于现存的护理诊断。 P—问题及护理诊断名称；E—病因及相关因素 S—症状和体征 2、二段式陈述-即PE公式，可用于现存的护理诊断，也可用于潜在危险的护理诊断。 护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护 为护理程序的第三阶段。 根据患者现存或潜在的健康问题，制定出要达到的预期目标和具体护理措施，即制定护理计划，其护理计划的制定应遵循辩证施护、三因制宜的原则，不可千篇一律。 制定计划的过程：即 护理诊断排序，制定目标，制定护理措施，计划成文。 护理诊断排序： 1、首优诊断：指威胁到生命、需要立即解决的问题。 2、中优诊断：指涉及的问题不直接威胁到生命，但给其精神或躯体带来极大的痛苦，严重影响患者健康问题。 3、次有问题：指与此病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。 护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护 护理诊断排序的原则及注意事项 1、优先解决危及生命的问题 2、按照需要层次理论先解决低层次需要问题，后解决高层次需要问题 3、在治疗、护理无冲突的情况下，可优先解决患者主观上迫切需要解决的问题 4、潜在性问题，根据性质决定其排序 护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护 制定目标 1、长期目标 2、短期目标 护理目标陈述的要求及注意事项 1、目标是护理活动的结果，而不是护理活动本身 2、目标应有明确的针对性 3、目标必须切实可行，属于护理工作范畴 4、目标应与医疗工作相协调 5、目标必须具体可测量 护理程序—护理计划、实施、评价与辩证施护 制定中医护理计划的基本要求 1、充分体现整体观念 2、用辩证施护的观念指导护理措施的制定 3、体现护病求本、急则护标、缓则护本的标本兼护的原则 4、充分利用中医护理技能 5、护理措施采用中西结合的方法 中医整体护理病历的特点和要求 中医整体护理病历是在现代护理观及辨证观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。 护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不任意用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规则。 　入院评估表 职业 婚否 发病节气 入院诊断 眉 栏 职业：如“医师”，不能写“医务”；工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等 婚否：按患者实际情况填写，如“未婚”，“离异”等 发病节气：在节气发病或节气前后3天发病者可填某节气，如“冬至”，“立春”等，也可填发病季节，如“春季”、“夏季”等 入院诊断：中西医诊断可选填各主要诊断1--2个 　入院评估表 主诉 简要病情 主诉及简要病情 主诉：为首行，简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的痛苦及持续时间。如：①上腹部疼痛1月余，加重3天。②发热，咳嗽，头身痛1天。③右下腹疼痛伴呕吐发热十二小时等 简要病情：另起一行。 ①本次发病的原因（诱因）：如感受风寒，饮食不节。 ②主要症状：如咳嗽、流涕、精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 　入