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呼吸机的临床应用 W@ 与呼吸有关的几个参数 机械通气的目的 改善肺气体交换 逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳 改变压力—容积关系 防止肺不张 改善肺顺应性 防止进一步损害 避免并发症发生 呼吸机的特点 模拟型治疗设备 可以提供部分或全部呼吸支持 控制呼吸 容量控制通气 压力控制通气 辅助呼吸 容量辅助呼吸 压力辅助呼吸 容量压力辅助呼吸 呼吸机的临床类型 与呼吸有关的几个参数 上机 指征 模式 频率 气体量 报警设定 病情观察 呼吸机的初始设定 SIMV+PSV SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量 PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力 通气模式 指令每分钟气量通气(MMV) 压力支持通气(PSV) 反比通气(IRV) 分侧肺通气(ILV) 气道压力释放通气(APRV) 压力调节容量控制通气(PRVCV) 容量支持通气(VSV) 容积保障压力支持通气(VAPSV) 呼吸机的初始设定 呼吸机初始设定 几种呼吸机的初始设定 通气模式 VE F TI TP FiO2 几种呼吸机的初始设定 通气模式 Flow F TI TP FiO2 几种呼吸机的初始设定 通气模式 VT F TI TP FiO2 呼吸机进一步调节 根据血液气体分析调节呼吸机 呼吸机进一步调节 吸入气氧浓度 以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2 多数学者认为满意的PaO2为60mmHg 氧中毒 0.4 30天 0.7 2天 1.0 30小时 呼吸机进一步调节 PEEP 作用 保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷 适应症 在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时 方法 通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP 使用范围5～20cmH2O 5cmH2O通常没有明显的作用 20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变 最佳PEEP 保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降 保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP 呼吸机进一步调节 吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大 呼吸机进一步调节 吸气末正压 作用 促进小气道开放 改善肺内气体的分布 改善肺泡中氧的弥散 为计算顺应性提供时间 通常设定时间 10～15% 最长20% 副作用 肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环障碍 气道压力 压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变 初始设定压力可为20～25cmH2O 危险压力限度60cmH2O 报警压力设定±10cmH2O 叹气 在正常通气期间给入一次正常潮气量1.5～2倍气量的通气 其最佳频率、气体量以及作用均有争议 压力监测 气道峰压 气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力 平台压 只反映弹性回缩力 允许高碳酸血症 将潮气量由通常的10～15ml/kg变为5～8ml/kg 允许PaCO2在50～60mmHg 允许为pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节 使气道压力控制在安全水平 何时需要呼吸机支持？ 任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气 何时脱机? 脱机方法 T-管法： 间断强制脱机 脱机期间使用High Flow供氧 可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止 密切监测病人的生命体征 IMV法 有控制呼吸转为SIMV支持 逐渐降低支持次数，直至停机 脱机后出现的问题 呼吸频率快 潮气量 低 重新上机 正常或高 查PaCO2 高 重新上机 低 镇静药物 如何拔除气管导管 在确定病人近期内不会再依靠呼吸机 确定病人有咳嗽反射及气道保护功能 确定病人无发生呕吐窒息的可能 一般情况的判断 意识状况 皮肤颜色 呼吸频率 是反映呼吸功能变化的一个敏感指标 20次/分 提示可能有呼吸功能不全 呼吸节律呼吸肌用力情况 出汗情况 肺部罗音 经皮血氧饱和度监测 经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、无创、连续的血氧监测方法 通过发射特定波长的光线（660nm和940nm），光线通过手指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分别计算出氧合血红蛋白和还原血红蛋白的量 氧饱和度仪在80-95%的范围内较准确（可信度为+/-4%) 经皮血氧饱和度在97-100%之间认为气体交换良好。低于95%病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态 严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。 呼出气二氧化碳监测 持续监测 测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳的量