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上海市医疗机构使用氧气情况调查表
附表1
上海市医疗机构使用氧气情况调查表
一、基本情况 医疗机构名称 （盖章） 医疗机构地址 所辖区县 负责人姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话 医院分级 床位数 医院供氧管理部门 □本单位不使用氧气（以下可不填） 二、医疗所使用氧气的制备情况（如有多种情况可以多选） □单个钢瓶供氧
集中供氧系统：□汇流排供氧 □液态氧供氧 □分子筛制氧 三、单个钢瓶供氧情况 氧气生产单位名称 所用医用氧批准文号 氧气经营单位名称 经营单位许可证号 是否存在使用工业氧（或压缩气体）冒充医用氧的行为 □有 □无 四、汇流排集中供氧情况 氧气生产单位名称 所用医用氧批准文号 氧气经营单位名称 经营单位许可证号 是否存在使用工业氧（或压缩气体）冒充医用氧的行为 □有 □无 五、液态氧供氧情况 液态氧储槽的数量 液态氧气瓶数量 液态氧生产单位名称 所用医用氧批准文号 液态氧供应单位名称 经营单位许可证号 是否存在使用工业氧（或压缩气体）冒充医用氧的行为 □有 □无 六、使用分子筛制氧设备作为集中供氧系统氧源的，请填报附表2 七、其他说明（请附页）
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