特种设备作业人员复审申请表（样表）.docVIP

特种设备作业人员复审申请表（样表） 姓名 李 四 性别 男 2寸白底 彩色照片 通信地址 长春市***区***街***号 学历 高中 邮政编码 130000 身份证号 座机电话号码13 联系电话 1座机电话号码11 申请考核 作业种类 厂内机动车辆 申请复审作业项目 代号 N2 证书编号 原证书编号 首次领证日期 原证书发证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 □ 否 用人单位 长春市***公司 单位地址 长春市***区***街***号 单位联系人 张三 联系电话 座机电话号码 工作简历 **年**月**日至**年**月**日，在**单位从事叉车司机工作 安全教育和 培训情况 **年至**年，每年的**月至**月，由**单位进行安全教育和培训，经考核培训合格。（日期填写看后面备注） 复审材料 口《特种设备作业人员证》（原件及复印件） 口照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张） 口持证期间安全教育和培训证明 口持证期间从事该持证项目的证明 口体检证明 口没有违章作业等不良记录的证明 口在全国特种设备从业人员公示信息查询系统中查询的网上注册信息并打印1份（网址：/） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签名）： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具。“没有违章作业等不