培训课件-血液透析中心静脉导管的建立.pptVIP

患者自身因素 局部因素：卫生习惯差、使用不透气敷料、出口周围潮湿、鼻腔及皮肤携带金黄色葡萄球菌等。 全身因素：免疫功能低下；营养不良；年龄；合并症，如糖尿病；药物影响：免疫抑制剂，补铁过度等。 导管因素 置管部位 留置时间 导管感染史 导管表面的细菌黏附和生物膜的形成 导管表面形成生物膜的是CRBSI 发病基础。生物膜的形成是导致抗生素的耐药，也是CRBSI 保留管道治疗失败的重要原因之一；同时生物膜中的黏附细菌群可在糖萼生物膜的保护下持续存活，并在适宜条件下释放出生长迅速的浮游细菌，引起感染扩散。 医源性因素 血液透析：血管通路、体外循环、透析器的生物相容性及复用、透析液及供液管路的污染、以及透析过程中的无菌操作等。 置管操作：置管人员的置管操作不熟练，无菌概念不强均可增加导管感染的风险。有研究发现置锁骨下静脉导管 50根的医师,其导管脓毒症的风险比熟练医师高2倍以上。 血透导管感染的诊断 临床表现 实验室检查 临床表现 局部表现 导管出口处和隧道红肿、压痛、脓性分泌物渗出。 全身表现 典型的表现为透析1~2h后寒战、发热，血培养阳性。 特殊表现 低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖等多见于老年、糖尿病及处于免疫抑制状态的患者。 实验室检查 局部感染 局部感染的诊断和病原菌的鉴定：导管出口处或隧道皮肤出口处分泌物涂片染色。 CRBSI感染 拔除导管检查 外周血培养与导管尖端培养出相同的微生物 保留导管的检查 第一种方法：经外周静脉及导管同时抽血作定量血培养，比较培养菌落数来鉴别诊断。当导管静脉血培养的菌落数是外周静脉的5~10倍以上，则可认为已经存在CRBSI 第二种方法 比较同时从导管端和外周静脉抽出的血液培养的阳性时间的差异。导管端血液培养阳性的时间较外周血液培养阳性时间至少早2h。 血透导管相关性感染的治疗 局部感染 局部消毒换药：每天1次，碘伏和干纱布，禁用透明薄膜； 抗生素治疗：根据细菌培养，选用敏感的抗生素，局部或联合静脉用药； 隧道感染形成脓肿可切开引流，无血流感染的情况下，予抗生素治疗7~10天。 CRBSI感染 CRBSI的治疗 — 一般原则 一旦怀疑导管相关感染，无论是否拔除导管。在采集标本后行抗生素治疗，病原学的结果出来后选用敏感抗生素。 决定是否拔除导管 拔除导管是CRBSI的最佳治疗方法，主要指短期使用、易于更换的外周导管，仍然需要使用导管者则更换导管。 CRBSI的治疗 — 决定是否拔除导管 保留导管：抗生素治疗后临床症状消失。 拔除导管：抗生素治疗72h感染未控制或停用抗生素后2周内菌血症复发；短期导管、免疫力低下、病情危重及早拔除。 原位更换导管：符合拔除导管条件，但患者无其他的血管通路好用，且无局部感染；原位更换导管后需继续使用抗生素治疗1周。 持续或反复发热及其他病情加重的情况则是提示必须拔除导管的明确信号。 CRBSI的治疗—挽救感染导管的治疗 全身抗生素治疗 肝素+抗生素封管 枸橼酸钠+抗生素封管 不拔管治疗的成功率达64.5%～100.0% Krishnaswami Z,Carlton D,Bimbo L,et al.Management of hemodialysis catheter related bacteremia with adjunctive antibiotic lock solution.Kidney Int,2002,61:1136-1142 CRBSI的治疗 —全身抗生素治疗 经验性抗生素治疗：葡萄球菌是常见的致病菌，常选择一、二代头孢菌素 根据血培养选择敏感的抗生素治疗 根据致病菌和有无迁移性合并症选择治疗疗程 CRBSI的治疗—肝素+抗生素封管 封管容量与导管腔相等； 频率：2~3次/日，长效抗生素1次/日； 疗程：感染控制后继续3~5d，总疗程10~14d； 导管腔外感染、真菌感染、免疫力低下、危重患者抗生素封管疗效差，及早拔除导管 Vercaigne LM 等[17]发现头孢唑啉、万古霉素、头孢他啶(浓度均为10mg/ml)、庆大霉素(5mg/ml)分别与肝素（5000U/ml)混合后稳定性好，有效杀菌浓度可维持48～72h。 临床实践中发现万古霉素、环丙沙星、庆大霉素与肝素盐水混合后产生沉淀。 采用万古霉素、庆大霉素等生理盐水间断短期封管或用枸橼酸钠代替肝素盐水 Saxena AK研究发现氨基甙类抗生素封管可引起相关的耳毒性。 CRBSI治疗—枸橼酸钠+抗生素封管 高浓度的枸橼酸钠（33%~47%）体外杀菌效果和抗真菌的效果优于肝素； 螯合钙镁离子预防细菌的种植和生物膜的形成； 主要用于预防导管感染 研究表明1