培训课件-急性肺栓塞的诊治误区.pptVIP

胸片 肺血管减少，肺血分布不均 肺动脉高压，右室功能不全征象 对全面评价心肺状况和鉴别诊断有重要价值 超声 直接征象：肺动脉或右室内存在血栓 间接征象：右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运动异常。 对除外其他心血管疾病（急性心包填塞、急性瓣膜机能障碍、急性心肌梗死等）有重要价值。 胸片/超声 D-二聚体 全血凝集法 （SimpliRED检测法） 定量酶联免疫吸附法 （Vidas D-二聚体测定） 中度敏感测定法 高度敏感测定法 D-二聚体测定方法 定量乳胶凝集法 （Tinaquant检测法） 高度敏感法：敏感性 95%，特异性约40%，可排除低中度PE诊断 中度敏感法：灵敏度85%-90%，低度患病概率可排除，对Wells二分法不太可能者可做排除诊断 D-二聚体 ELISA法 中低度可疑PE患者阴性（ 500ug/L）具有排除意义 高度可疑或高危患者不主张做此检查，结果如何均无排除意义 假阴性：血栓负荷少、形成时间长及CTEPH等 假阳性：高龄，肿瘤，感染，炎症，组织坏死等 D-二聚体 D-二聚体诊断PE的特异度随着年龄增加而下降，在 80岁的患者中下降至10%左右。在老年人群中采用年龄调整的界值，可改善D-二聚体诊断的准确性。2014ESC指南提出依据年龄修订D-二聚体的诊断界值（年龄x10ug/L），以提高其对 50岁患者的诊断特异性 。 特征 卧位、停氧、首次动脉血气 低氧血症、低碳酸血症、呼碱。 20%患者血气可正常 血气分析 影响因素 血栓大小 梗阻程度及时间 潜在心肺疾病 认识过程 核素扫描/CT/肺动脉造影 放射性核素肺通气灌注扫描： 阴性结果具有排除意义 对段以下血栓诊断有意义 CTA：目前无创诊断PE的首选方法 肺动脉内部分或完全充盈缺损。中心肺动脉扩张，远端血管减少或消失。 对段以下血栓诊断意义差 肺动脉造影术： 诊断PE金标准 敏感性98%、特异性95% 其他检查难以确诊PE时，行肺动脉造影术，还可同时获得血流动力学资料 * 肺动脉干内的血栓 常见诊治误区 不能正确理解各检查手段临床意义 未能识别相关危险因素/临床表现 缺乏诊断意识，认为PE是少见病 不规范抗凝治疗引致不良临床后果 没有进行危险分层评估以指导治疗 * 可疑急性PE 休克或低血压？ 是 否 高危* 非高危* 低血压： 收缩压 90mmHg 或 血压下降≥40mmHg持续15分钟 除外新发心律不齐、低容量血症或败血症所致 可疑急性PE患者中占5% *基于评估的PE相关院内或30天内死亡率 诊疗流程 诊疗流程 高危患者 诊疗流程 非高危患者 * 根据既往指南，休克和低血压作为判断患者是否高危（基于死亡率）的标准，并以此决定患者的治疗策略。但对于中危患者是否需要溶栓，或是否存在部分中危患者采取溶栓治疗可获得更佳预后并未给出建议。 最新2014ESC指南对此则进行细化，以便更好选择治疗方案。 肺栓塞严重指数PESI和简化的PESI评分 参数 PESI 分 sPESI 分 年龄 分/岁 1 若年龄 80岁 男性 10 - 癌症 30 1 慢性心衰 10 1 慢性肺病 10 脉搏≥110次/min 20 1 收缩压 30次/min 20 - 体温 36℃ 20 - 精神状态改变 60 - 动脉血氧饱和度 90% 20 1 危险分层 Ⅰ级：≤65分 30天死亡风险极低 0-1.6% Ⅱ级：66-85分 低死亡风险 1.7%-3.5% Ⅲ级：86-105分 中等死亡风险 3.2%-7.1% Ⅳ级：106-125分 高死亡风险 4.0%-11.4% Ⅴ级： 125分 极高死亡风险 10%-24.5% 0分：30天死亡风险低1.0% 95%CI 0%-2.1% ≥1分：30天死亡风险高10.9% 95%Ci 8.5%-13.2% 诊治策略 危险分层 2014 ESC Guidelines 早期死亡风险 危险参数和评分 休克或低血压 PESI Ⅲ-Ⅴ级或sPESI 1分a 影像检查显示右心室功能障碍b 心脏实验室生物学检查c 高危 + + d + + d 中危 中高危 - + 均阳性 中低危 - + 1个阳性或均阴性e 低危 - - 选择性评估；如评估，均阴性e a PESI Ⅲ-Ⅴ级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI 1分提示30天死亡风险高 b右心室功能障碍的超声心动图标准包括：右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值＞0.9；右心室壁运动减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值＞0.9 c心肌损伤标志物 肌钙蛋白Ⅰ或T浓度增加 ，或因 右 心室功能障碍导致的心衰 血浆利钠肽浓度增加 d患者存在低