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中医科护理教学查房记录 科 室：中医科 日 期：2011-3-16 主 持 人：张秀君 参加人员：李福荷 王晓玲 王育娟 樊妮君 贾改红 张 媛 曹雪梅 览美玲 杜 英 杜淑莲 患者一般资料： 姓 名：李宝林 性 别：男 年 龄：56 入院诊断：肝癌 简要病史： 患者患有肝癌，5月前发现有肝转移癌现象进一步治疗于3月10日收住入院。入院时测T：36.9℃，P：86次/分，R：21次/分，BP：110/75 mmhg，疼痛：°。今日为入院第6 天，T：36.6℃，P：82次/分，R：20次/分，，目前二级护理，普食。 护理记录单及查房当日的护理程序记录： 日期 护理诊断 预期目标 护理措施 效果评价 停止日期 2011-3-16 2PM 焦虑与担忧预后 使患者解除焦虑，了解肝癌基本知识及预后，并配合治疗 （1）鼓励患者说出自己的心理感受 （2）向患者说明肝癌的基本知识与预后 （3）为患者创造一个温暖和谐的调养环境 患者了解肝癌基本知识，配合治疗 2011-3-18 10AM 2011-3-18 2PM 营养失调：与急、慢性肝炎疾病的代谢性消耗、肝功能不良及营养摄入不足等因素有关 改善患者营养 （1）使患者养成少食多餐的良好生活和饮食习惯 （2）多吃新鲜蔬菜和水果多吃一些含蛋白质，碳水化合物丰富的食品，提高膳食质量 （3）为患者提供良好的饮食环境 患者营养改善 2011-3-20 10AM 2011-3-20 2PM 潜在的术后并发症：腹腔内出血、胃肠道出血、肝功能衰竭或肝性脑病、腹水、胸水、胆汗渗漏、腹腔感染等 预防患者产生并发症 （1）定时病情观察应注意观察病人有无腹胀、腹痛等症状 （2）患者常出现便秘，应及时给予开塞露或缓泻药通便 （3）因营养不良、血浆蛋白低下均可出现水肿，应通过增加营养、抬高患肢等措施以减轻水肿 患者无并发症 2011-3-22 10AM 张秀君提问： 问 题： （1）化疗产生的副作用及措施？ 杜英回答： 1.脱发：（1）使用温和洗发液、软梳子、软枕套 （2）严重者可戴假头套 2.便秘：（1）定时如厕 （2）尽可能起床活动 （3）多饮水，多食新鲜果蔬，粗粮 （4）必要时遵医嘱使用开塞露 李福荷提问及答案： （1）肝癌患者饮食的注意事项 杜淑莲回答：避免偏食，并求营养均衡。多食高纤维食物，食物中纤维素最多的是麦麸，即制造白面时打下来的小麦皮，其次是谷类食物，再其次是加工过哟谷类或全麦面包、豆类食物以及蔬菜。 高纤维饮食有多重益处，其中包括抗癌、减少消化过程中脂肪的拘吸收及可减少便秘的发生。另外，如果患有便秘，则可通过水分的摄取、运动或由医师给予软便剂或泻剂减轻之。 多摄食蔬菜和水果，因为蔬菜和水果富含维生素C。有研究发现，维生素对肝癌有保护作用。而包心菜、花椰菜、大头菜第，能阻止致缩的化学变化。 体重偏低且食欲差者，可采取少量多餐进食，并依病人喜好选择营养价值高的食物，如鱼、肉、蛋等。 肝癌术后饮食: 1 肝脏手术后，短期内肝功能不全，影响肠道的脂肪消化吸收，因此以易消化、低脂肪、低蛋白饮食为宜，并要遵循少食多餐的饮食原则。 2 肝癌常伴有肝硬化，因此不要吃过硬的粗纤维食物，少吃过热、过冷、辛辣及刺激性食物，以防食道、胃底静脉曲张破裂而引起大出血。 张秀君护士长查房小结： 今天我们对一例肝癌患者进行查房护理，实习学生对该患者的护理诊断明确，护理措施得当。在查房中能充分体现师生间的互动并与患者进行有效的沟通。 1