特教机构调查问卷.doc.docVIP

尊敬的机构负责同志： 感谢您的机构给自闭症孩子开辟了一方走向康复的绿洲，感谢您的机构为自闭症家长筑建了温暖如春的家园，他们将铭记您为自闭症康复事业所做的努力！ 您回答下列问题，将会帮助政府了解自闭症儿童的生存现状，进而为帮助政府改善自闭症儿童的生存条件做好准备。您的每一个回答，都是在书写您对自闭症孩子的爱与责任，孩子将感谢您！家长将感谢您！政府将感谢您！ 注:有些问题您可以不答，有些您可以多选。如果您选择了“其他”，请注明具体内容。请在您的选项下划线“ ”标注。 1. 机构基本情况： 机构的名称： 联系电话： 机构所在地区: 省 市（县） 机构性质：A 民办非企业 B 公司 机构注册部门：A 民政部门 B 工商部门 C 教育部门 D 卫生部门 E 其他 机构主管单位：A 民政部门 B 工商部门 C 教育部门 D 卫生部门 E 残疾人联合会 机构成立年限：A 1年以下 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上 2． 机构举办者基本信息： 学 历：A 研究生以上 B 本科 C 大专 D 中专/高中 E 初中及以下 专业背景：A 特殊教育 B 心理学 C 医学 D 其他专业 3． 机构管理者的基本信息（如果机构举办者和管理者为同一人，则此题可跳过不答）： 学 历：A 研究生以上 B 本科 C 大专 D 中专/高中 E 初中及以下 专业背景：A 特殊教育 B 心理学 C 医学 D 其他专业 4. 机构举办者举办机构的目的： A 解决自己孩子的问题，同时解决其他孩子的问题 B 学了特殊教育，感兴趣 C 曾在其他自闭症机构任职，想继续做 D看到市场需求 E 其他______ 5. 机构场地面积： A 100-300平米 B 300-500平米 C 500平米以上 6． 机构场地来源： A 租赁 B 无偿使用 C 自主产权 D 其他_____ _ 7． 机构创办经费来源（可以多选）： A 创始人自筹 B 获得捐款 C 政府拨款 D 家长共同出资 E其他 8． 机构日常经费来源（可以多选）： A 学员学费 B 家长培训收费 C 师资培训收费 D 政府拨款 E 社会捐款 F 家长共同出资 9． 机构收支状况： A 有盈余 B 基本持平 C 亏损 10．经营过程中遇到的困难（请您按照您机构的客观情况进行排序）： 资金不足 教师缺乏专业培训 生源不足 政府支持不足 同行交流少 11. 机构接受捐助情况（可以多选）： A 接受过政府资助 B 接受过基金会资助 C 接受过企业及社会组织资助 D接受过个人资助 12．机构服务对象： A 6岁以下 B 7-15岁 C 15岁以上 D 混收 13．在训学生平均收费（元/月）： A 免费 B 500以下 C 501-1000 D 1001-2000 E 2001-3000 F 3001-4000 G 4000以上 14. 机构的自闭症康复科学研究能力（可以多选）： A 独立承担过国家级自闭症康复科研课题 B 独立承担过省市级自闭症康复科研课题 C 参与过国家级自闭症康复科研课题 D 参与过省市级自闭症康复科研课题 E 独立编写过自闭症康复书籍： F 参与编写过自闭症康复相关书籍： G 自主创新了自闭症康复方法： 15．教师的专业背景、学历背景及特殊教育教龄： 机构共有教师： 人 教师的专业背景：特殊教育专业 人 心理学专业 人 学前教育专业 人 其他教育专业 人 其他专业 人 教师的学历背景：研究生及以上学历 人 本科学历 人 大专学历 人 中专/高中学历 人 中专/高中以下学历 人 教师特殊教育教龄：1年以下 人 1-3年 人 3-5年 人 5年以上 人 16．教师平均工资（元／月）： 低于1500 1501-2000 2001-3000 3001-5000 5000以上 1年及以下 1-3年 3-5年 5 年以上 17．您机构教师的流动情况： A 流动性很大 B 一般 C 流动性较小 18．机构教师离职的主要原因（限选两项）： A 工资低，生活难以维持 B 缺乏专业指导，工作起来有困难 C 休息时间不足，工作太累 D 得不到社会认可,有时被歧视 E 自闭症孩子太难教，没有成就感 19．教师在机构的工作年限平均为： A 半年—1年 B 1年-2年 C 2年-3年 D 3年以上 20．如果机构有孩子因费用问题停训，约占在训人数的百分比： A 10%以下 B 10%-30% C 30%-50%