P’onT房性期前收缩与心房颤动.docVIP

P’onT房性期前收缩与心房颤动 心电与循环?2014-05-15?发表评论?分享 中国人民解放军总医院心脏无创检测中心 ?郜玲 卢喜烈 一、定义 期前发生的房性P’波落在前一次T波上所形成的心电现象，称为P’onT房性期前收缩。P’onT房性期前收缩反复发生易诱发心房颤动或心房扑动等房性快速心律失常，患者多表现为头晕、心悸等症状明显加重。 二、心电图特征 期前发生的房性P’波，是房性期前收缩最基本的心电图特征。由于房性P’波落入T波中，往往使T波增高、增宽或表现为T波切迹，有时房性P波完全被T波所掩盖。房性期前收缩出现于T波上容易引发心房颤动（图1~3）。 图1 房性期前收缩未下传引发心房颤动 患者男性，61岁。临床诊断：心律失常，心房颤动。A.前5个心搏为窦性，P-R间期158ms，Q-T间期400ms。第2、3、4、5个心搏的T波顶峰可见期前发生的未下传的房性P’波，房性期前收缩未下传心室。最后一个房性期前收缩引发了阵发性心房颤动。B.阵发性心房颤动自行终止，恢复窦性心动过缓伴不齐，心率38次/min。aVFST段呈水平型压低0.10mV。心电图诊断：窦性心律，房性期前收缩未下传，阵发性心房颤动，ST段压低。 图2 房性期前收缩引发心房颤动 患者女性，76岁。冠状动脉搭桥术后1年3个月。冠状动脉造影：冠状动脉前降支中段75％节段性狭窄，右冠状动脉中段节段性狭窄。超声心动描记术示：心室壁运动不协调。临床诊断：冠心病，不稳定性心绞痛；心律失常，阵发性心房颤动；心功能级。心电图前两个心搏为窦性，心率58次/min，P-R间期160ms，窦性心动过缓。第3和第4个心搏提前出现，P’-R间期160ms，第3个窦性心搏的T波上出现的房性期前收缩引发了心房颤动。第1个房性期前收缩和心房颤动开始的QRS波群呈右束支传导阻滞型心室内差异性传导。、、aVF、V4~V5 ST段压低0.05～0.10mV，V1~V3T波倒置，V4、V5T波低平。心电图诊断：窦性心动过缓；ST-T改变；阵发性心房颤动伴心室内差异性传导；成对房性期前收缩伴心室内差异性传导。 图3 P’onT房性期前收缩引发心房颤动 患者男性，65岁。临床诊断：高血压，左心室增大；主动脉瓣轻度反流。第1个心搏为窦性，第2个为加速的房性逸搏，第3个为房性期前收缩伴左束支传导阻滞型心室内差异性传导。发生于T波上的房性期前收缩诱发了心房颤动。心电图诊断：窦性心律；房性期前收缩伴左束支传导阻滞型心室内差异性传导；P’onT房性期前收缩引发阵发性心房颤动。 三、临床表现 当P’波与前面的T波融合或靠近时，左心室舒张期快速充盈，形成的E峰与P波后的A峰重叠或完全融合，左心室有效舒张期缩短，当短于心动周期的40%~50%时，其舒张功能明显受损。上述情况长期持续存在引起血流动力学改变，心功能下降，对于无器质性心脏病患者加重其头晕、心悸症状；对于器质性心脏病患者则进一步加重其心脏损害,使临床症状更加明显。 四、发生机制 心房颤动是临床上较为常见的心律失常，其发生除与心房颤动基质有关外，某些心电生理的始动或触发机制在心房颤动的发生和维持中起着重要的作用。研究表明，由房性期前收缩诱发的阵发性心房颤动比例达95.3%，而P’onT现象又占到房性期前收缩的84.72%，由此可见P’onT房性期前收缩与心房颤动密不可分。 生理情况下，心房肌的易颤期，相当于心电图上R波降支及S波内。此期给予心房刺激或自发的房性期前收缩，有可能引发心房颤动。病理情况下，心房肌易颤期延长到T波顶峰。各部分心房肌细胞处于不同步的复极化状态，即某部分心房肌细胞已复极结束,而另一部分心房肌细胞仍处在复极过程中。此时发生的房性期前收缩，易引起一系列快速折返激动，产生心房颤动。 心房颤动前频繁的房性期前收缩刺激心房，可能使心房发生急性电重构，心房肌动作电位时程和有效不应期缩短，不应期的生理性频率适应性降低，传导速度减慢，心房内传导时间延长。房性期前收缩激动在心房内传导时，容易形成折返和一定数量的微折返而触发心房颤动。而房性期前收缩前较长的心动周期，期前收缩后代偿间歇以及心动过速终止后继发的长间歇等，与房性期前收缩共同构成长-短周期现象，使心房肌不应期的离散度增大，心房肌复极的各向异性的不均一性程度更为明显，心房易颤期窗口增宽，使长周期后的房性期前收缩更容易落在心房易颤期，而更容易诱发阵发性心房颤动发作。 五、临床意义 心房颤动发作的心电始动因素中，P’onT房性期前收缩极为常见，早期识别P’onT房性期前收缩，对确定阵发性心房颤动的心电触发因素及其部位，对临床选择治疗方式、观察疗效都有重要的参考价值。 来源：心电与循环2012年第31卷第3期 相关阅读： 专家笔谈：心电图分析三步曲 AHJ：心电图异常与老年人心衰风险增加独立相关 卢喜烈：A