青岛市基本医疗保险住院定点医疗机构申请表.doc

青岛市基本医疗保险住院定点医疗机构申请表 申请时间：　　年　　月　　日 　定点医疗机构名称 （盖章） 单位地址 　　　区 路　　　　号　 机构代码 　医疗机构性质 所有制形式 机构类别或等级 医疗机构执业许可证号 医疗收费许可证号 业务用房面积 　　　M2 开业时间 是否独立法人（打√） 是 　否 法定代表人 联系人 联系电话 床 位 情 况 核定床位数 实际开放数 急诊观察床数 普通观察床数 ICU床位数 CCU床位数 特需床位数 诊 疗 科 目 卫　技　人　员　构　成 类 别 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医 技 药 师 其它人员 合 计 科　室　设　置　及　病　床　数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 业　务　收　支　和　服　务　量　情　况 项 目 名 称 上年度 本年度 1、业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 2、门诊总人次 次均费用（元） 药品比例（%） 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例（%） 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 设备名称 型号 数量 序号 设备名称 型号 数量 受理时间 年 月 日 受理人签名： 填 表 说 明 　　一、填写内容要求真实规范，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致； 二、“业务用房面积”根据房产证或租赁合同确定； 　　三、“大型医疗设备清单”重点填写单次收费在一百元以上的大型医疗仪器设备； 四、“科室设置及床位数”中床位数按照核定的床位数量填写； 五、其他需要说明的问题可另附材料； 　　六、申请单位提交申请表时，需同时携带下列材料：医疗机构执业许可证副本复印件； 医疗机构等级审评文件或卫生行政管理部门的相关证明材料原件复印件； 上年度医疗机构基本情况书面材料及电子文档（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等）；医疗服务场所产权或租赁合同 3