培训课件-抗血栓药物的临床应用与案例分析.ppt

* * * * *  * * * * * * * * 使用中的注意事项 华法林对已经合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ没有对抗作用，在体内需待已合成的上述四种凝血因子耗竭后，才能发挥作用，所以起效缓慢，用药早期可以与肝素并用。 华法林治疗窗窄，剂量必须个体化。治疗期间要定期测定凝血酶原时间或国际标准化比率INR。服药最初1-2日的凝血酶原活性，主要反映短寿命凝血因子Ⅶ的消失程度，这时的抗凝作用不稳定。约3日后，才能充分显示抗凝效应。 华法林的药理作用受机体和许多食物、药物的影响，当机体健康状况改变或开始应用、停用某些食物、药物时，往往需要调整华法林的用量。 表 华法林与药物的相互作用 证据类型 增强 抑制 无作用 I类 酒精（如合并肝脏疾病），胺碘酮， 促进合成代谢的类固醇，西米替丁， 安妥明，磺胺甲基异恶唑，红霉素， 氟康唑，异烟肼（600mg/d）, 甲硝唑, 咪康唑, 奥美拉唑, 保泰松, 炎痛喜康, 普罗帕酮, 普萘洛尔, 苯磺唑酮 巴比妥酸盐， 立痛定， 利眠宁，消胆胺， 灰黄霉素， 乙氧萘 胺 青霉素， 利福平，硫糖铝， 富含维生素K的食物 ? 酒精，制酸剂， 阿替洛尔， 丁尿胺， 依诺沙星， 氟西汀， 痛力克， 美托洛尔 ? II类 扑热息痛，水合氯醛, 环丙沙星， 右丙氧芬，双硫醒，依曲康唑， 奎尼丁，苯妥英，它莫西芬， 四环素，流感疫苗 双氯青霉素 布洛芬， 酮康唑 III类 阿司匹林，双异丙吡胺，5-氟尿嘧啶， 酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪， 萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚， 奇诺力，甲苯酰吡酸钠， 局部用的水杨酸盐类 硫唑嘌呤， 环孢霉素A， 芳香维甲酸， 曲唑酮 Ⅳ类 头孢菌素，先锋霉素Ⅴ， 吉非罗齐，肝素，消炎痛，磺胺异恶唑 ? 地尔硫卓， 烟草， 万古霉素 * 比伐卢定 比伐卢定是水蛭素的类似物，是由20个氨基酸组成的多肽。 无论凝血酶处于血循环中还是与血栓结合，均可与其催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性。 * 2007AHA/ACC和ESC指南中指出了可以根据最初的抗凝策略选择水蛭素进行抗凝（Ⅰ-B类指征）。 但在2008年ACC会议公布了ISAR-REACT3研究结论——比伐卢定抗凝效果不优于普通肝素。ISAR-REACT3研究显示，比伐卢定在减少主要心脏不良事件发生率方面，不优于普通肝素。因此还需要更多的循证医学证据来验证其疗效。 * 作用机制 选择性与抗凝血酶Ⅲ上的戊聚糖结合位点结合，使得ATⅢ的构象发生不可逆改变，增强了对Xa因子的灭活，从而在内源性和外源性凝血途径的交汇点处干扰凝集级联反应。Xa因子的抑制阻碍了凝血酶的形成，继而阻碍了纤维蛋白的形成以及V，Ⅷ，ⅩⅢ因子和蛋白C的激活，最终抑制了血栓的形成和扩大。 Fondaparinux * Fondaparinux 2007AHA/ACC和ESC指南都强调了戊糖的使用： 2007年ESC的NSTE-ACS诊治指南中指出： 根据情况选择抗凝剂。在非急诊情况下，尚未确定采用早期介入或保守治疗时，推荐使用戊糖（Ⅰa类指征）； 鉴于依诺肝素的有效/安全结果不如戊糖，仅推荐其在出血风险较低时使用（Ⅱa-B类指征）；鉴于其他LMWH或UFH的有效/安全结果和戊糖比不确定，这些抗凝剂不推荐在戊糖前使用（Ⅱa-B类指征）。 2007年AHA/ACC不稳定心绞痛和NSTEMI处理指南中建议： 对于采用介入治疗的患者，可以应用戊糖（Ⅰb类指征）； 对于采用保守治疗的患者，可以应用依诺肝素或UFH（Ⅰa类指征）或戊糖（Ⅰb类指征）。 对于采用保守治疗且有增加出血风险的患者，优先选用戊糖（Ⅰb类指征）。 * 抗栓药物 抗血小板药物 抗凝血药 溶栓药 * 溶栓药 纤维蛋白选择性溶栓药：rt-PA 非纤维蛋白选择性药物：UK、SK * 尿激酶 作用机制 尿激酶为一内源性纤溶物质，直接作用于机体纤溶系统，使纤溶酶原转化为有活性的纤溶酶，从而将纤维蛋白凝块降解为纤维蛋白降解产物，使血栓溶解。尿激酶的纤溶作用无特异性，也会使血浆纤维蛋白原和某些其他血浆蛋白降解 * 使用中的注意事项 冠状动脉内血栓的快速溶解，可发生再灌注性心律失常，因此溶栓过程中必须严密监测，并给予相应处理。 溶栓治疗会导致严重出血甚至脑出血，严格掌握溶栓禁忌。 溶栓时应与阿司匹林联合应用（缺血性脑卒中例外）。溶栓后可给予肝素或低分子肝素皮下注射，若用肝素静脉输注，需要监测aPTT。 * 链激酶或重组链激酶 作用机制 不直接激活纤溶酶原，需与纤溶酶原结合成为链激酶-纤溶酶原复合物，再激活纤溶酶原，使之转变为有活性的纤溶酶，将血栓中的纤维蛋白溶解成为纤维蛋白降解产物FDP，而发挥溶栓作用。纤溶酶原除降解纤维蛋白凝块外也降解纤维蛋白原和其他血浆蛋白，