培训课件-上消化道大出血胃十二指肠溃疡.ppt

手术治疗 大多数病人经过非手术治疗后，出血可以停止，但有5%-10%的病人需手术治疗方能止血 存在下列情况是，出血不止可能性大，应考虑急诊手术： 出血后短时间内出现休克，说明出血来自较大动脉。 在6-8h内输入600-800ml血液后，血压、脉搏及全身情况不见好转，说明出血仍在继续且速度较快。 近期曾发生过大出血，表明溃疡侵蚀性强，非手术治疗效果差。 年龄在60岁以上伴有动脉硬化症的病人，出血多不易停止。并存瘢痕性幽门溃疡或急性穿孔的病人。 曾查明溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多，其出血来自较大动脉可能性大，出血不易停止。 手术方式： 胃大部切除术：一般应做包括溃疡在内的胃大部切除术，十二指肠溃疡病人切除溃疡有困难时，应在溃疡底部贯穿缝扎后再行旷置术。 溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术。 单纯溃疡底部贯穿缝扎：用于重症难以耐受大手术的病人。 Thank You! 2014-11-13 上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠（Treitz韧带以上）和胆道。 上消化道出血主要临床表现是呕血和便血，或仅有便血常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。 一次失血超过全身总血量的20%（800-1200ml及以上），并出现休克的症状和体征，称为上消化道大出血。 胃十二指肠溃疡 又称消化性溃疡，占上消化道出血的40%-50%，其中3/4是十二指肠溃疡。 系因溃疡基底血管受侵蚀破裂而致，大多数为动脉出血。 大出血的溃疡一般位于胃小弯或十二指肠后壁。 大出血后因为血容量减少、血压降低、破裂处凝血形成等原因出血自行停止。但由于溃疡病灶与内容物接触以及胃肠不断蠕动，仍有可能再次出血。 NSAIDs，促进胃酸分泌增加，损害胃粘膜，长期大量应用可致急性溃疡，导致大出血。 吻合口溃疡，胃部分切除术后或单纯胃空肠吻合口术后，吻合口附近可发生溃疡，50%吻合口溃疡可发生出血。 呕血和黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血 消化性溃疡表现 呕血和黑便 取决于出血量和出血速度，一般来说，病人的主要症状为呕血和黑便，多数病人只有黑便而无呕血。 呕血前病人常有恶心的感觉。 便血前常突感便意，排便前后可有乏力、头晕、心慌，甚至晕厥。 失血性周围循环衰竭 当短时间内出血量达400ml以上时，可博湖县循环系统代偿的表现：面色苍白、脉快有力、血压正常或稍高。 如果继续出血达800ml以上时可出现明显休克表现：神情紧张、烦躁或淡漠、冷汗、手足湿冷、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。 发热 大量出血后，多数患者在24小时内出现发热， 一般不超过38.5℃，持续3－5天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。 消化性溃疡所致出血量较少，因此周围循环衰竭发生率低，发热不多见。 氮质血症 大出血后24-48h，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。 其次，大出血致肾供血不足、肾功能受损。 贫血 患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。 出血早期血常规检查无变化；3-4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。 出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。 消化性溃疡表现 腹痛 多位于上腹中部、偏左或偏右，可表现为隐痛、钝痛、胀痛或烧灼样痛。 DU的疼痛常在两餐之间或餐前发生，进食或服用抗酸剂后可缓解。GU的疼痛多发生于进餐1h内，1-2h逐渐缓解。 DU可发生夜间疼痛，GU夜间疼痛少见。 消化性溃疡表现 可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。 体征 腹部检查一般无明显体征，仅有轻度腹胀、上腹部压痛、肠鸣音亢进等。 可有贫血体征。 实验室检查 血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容等在出血早期无明显变化，一般出血3-4h后才能反映失血的程度。 肝功、血氨、凝血有助于与门静脉高压所致出血相鉴别。 大便隐血，有助于估计失血量及有无活动性出血。 内镜检查 上消化道大出血的首选检查方法，能明确出血的部位和性质。 应早期 （出血后24小时内）进行，阳性率高达95%。 可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光等）。 DSA 选择性腹腔动脉对确定出血部位尤有帮助。 每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位。 可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血。 在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血。 非手术治疗 复苏 药物止血 留置胃管 内镜止血 动脉造影及介入 复苏 建立静脉输液通道，迅速补充血容量。 先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失