填表规范示例.docVIP

附件1 柳州市人口和计划生育委员会 审批填表范本 编制日期: 2009年3月31日 填表范例 01 编号 座机电话号码4 计划生育技术服务机构执业许可 申请表 申请单位名称 柳江县计划生育服务站 所有制 性质 全 民 上级主管部门 柳江县人口和计划生育局 地 址 拉堡镇农贸街86号 联系 电话 0772- 761345 申报 时间 2007年5月8日 中华人民共和国国家计划生育委员会制 一、一般情况 单位名称全称 柳江县计划生育服务站 批准文号 江字[2007]9号 地址 拉堡镇农贸街86号 邮政编码 545005 电话 761345 所有制形式 全民 法定代表人 姓名 王书怀 性别 男 出生年月 1958．08 专业 医学 职务 站长 技术职称 主治医师 最高学历 主要负责人 姓名 曹秀英 性别 女 出生年月 1969．02 专业 医疗 职务 副站长 技术职称 主治医师 最高学历 本科 二、房屋、科室、床位情况 占地面积 ㎡ 1500 工作用房建筑面积 ㎡ 2500 手术室建筑面积 ㎡ 56 工作用房系 自建 划拨 租用 其它 床位数 XXX 固定资产及流动资金 固定 资产 万元 流动 资金 万元 设置科室 （科室名称） 妇科 男科 检验室 手术室 治疗室 XXXX 180 40 主要设备器械登记 名称 型号 数量 名称 型号 数量 XXX XXXX XX XXX XXXX XX 人员情况 姓名 性别 年龄 文化程度及毕业院校 专业 职务及职称 取得何种资格证书 备注 方时珍 女 28 本科 南宁医学院毕业 临床 主治医师 执业医师 XXX X XX XXXXX XX XXXX XXXX 五、申报服务项目（打 ） （一）计划生育技术指导、咨询和随访（ Ⅴ ） （二）避孕药具服务 （ Ⅴ ） （三）避孕和节育的医学检查 （Ⅴ ） （四）放置宫内节育器 （ Ⅴ ） （五）取出宫内节育器 （ Ⅴ ） （六）人工流产术 负压吸宫术 （ Ⅴ ） 1、钳刮术 2、米非司酮药物流产术 （ Ⅴ ） 3、其它 （七）输精管绝育术 1、输精管结扎术 （Ⅴ ） 2、其它 （八）输卵管绝育术 1、输卵管结扎术 （Ⅴ ） 2、腹腔镜输卵管结扎术 3、其它 （九）引产术 1、利凡诺羊膜腔内引产术 （ Ⅴ ） 2、水囊引产术 3、其它 （十）输精管复通术 （ Ⅴ ） （十一）输卵管复通术 （ Ⅴ ） （十二）皮下埋植避孕术 1、左旋炔诺孕酮皮下埋植 （ Ⅴ ） 2、其它 （十三）不孕不育症诊治 （Ⅴ ） （十四）计划生育手术并发症和药具不良反应诊治 （ Ⅴ ） （十五）其它生殖保健服务项目 （ Ⅴ ） 提交的有 关证件 （或复印 件）清单 1．机构设置批文 江字[2007]9号 2．其它 建筑平面图 从业技术人员执业资格证书 医疗管理规章制度 主管部 门意见 材料齐全,同意申报 负责人：沈荣华 （ 部门印章） 2007 年 5 月 11 日 发证部 门材料 审查意 见 考察审核合格,准以发证 负责人：钱千秋 （ 部门印章） 2007 年 8 月 25 日 填表范例0 2 编号 座机电话号码12 计划生育技术服务人员合格证 申请表 申请单位名称 柳江县计划生育服务站 申报 人 方红珍 地 址 拉堡镇农贸街86号 联系 电话 0772- 761345 申报 时间 2007年5月8日 中华人民共和国国家计划生育委员会制 一般情况 姓名 方红珍 性别 女 出生年月 19658。08 照片 文化程度 本科 行政职务 XXXXXX 技术职称及取得时间 1995年10月取得执业主治医师职称 何时何校何专业毕业 1988年7月南宁医学院医疗专科毕业 何时何地开始从事计生技术服务工作 1989年在柳江县计生服务站从事计生技术工作 主要工作简历 XXXX年XX月 在XXXXXXX工作 XXXX年XX月 在XXXXXX 二、申报服务项目（打 ） （一）计划生育技术指导、咨询和随访 （ Ⅴ ） （二）避孕药具服务 （ Ⅴ ） （三）避孕和节育的医学检查 （ Ⅴ ） （四）放置宫内节育器 （ Ⅴ ） （五）取出宫内节育器 （ Ⅴ ） （六）人工流产术 1、负压吸宫术 （ Ⅴ ） 2、钳刮术 3、米非司酮药物流产术 （ Ⅴ ） 4、其它 （七）输精管绝育术 1、输精管结扎术 （Ⅴ ） 2、其它 （八）输卵管绝育术 输卵管结扎术 （ Ⅴ ） 1、腹腔镜输卵管结扎术 2、其它 （九）引