2012.08锁骨骨折护理查房分析.ppt

锁骨骨折 大冶中医医院骨伤科 简要病史 姓名：XX 性别：女 年龄：23岁 婚姻：未婚 入院时间:2012年7月29日17:00时 T :37.6 P:93 次/分 R:23次/分 BP:100/60mmhg 身高:159 cm 体重:40kg 入院方式：步入病房 主诉:因骑车跌倒致右肩锁部受伤，当即感疼痛剧烈伴活动功能障碍1小时。由家人送入我院，门诊医师摄X片示：右锁骨中断骨折，向上成角移位。建议手术治疗患者及家属同意，予以收治入院。病程中无昏迷，抽搐，呕吐，无胸闷，呼吸困难等症状，二便未见异常。 体格检查 辅助检查：X片示:(2012.7.29本院)右锁骨中段骨折，向上成角移位。 体格检查：舌象和脉象：舌淡，苔薄白，脉 弦。专科情况:右肩锁中段明显肿胀，畸形，压痛（+），活动障碍，右上肢末梢血远良好，皮肤感觉存在，右上肢无麻木，胸廓挤压（-） 辅助检查：表抗阳性、生化及心电图正常 诊断：中医诊断：右锁骨骨折（气滞血瘀） 西医诊断：右锁骨骨折 中医辩病辩证依据;患者，跌导致伤，骨断筋伤，损失经筋脉络，阻断气血运行，致气行阻滞，血循淤阻，气血远行不利，故肿痛，活动障碍，舌红，苔薄白，脉弦。综合辩证为右锁骨骨折之气滞血瘀症。 护理评估 既往史：患者既往体健，否认肝炎、结核，高血压，糖尿病等病史,无输血史 家族史：无 过敏史：无 食物过敏史:无 入院诊断:右锁骨中断骨折 舌苔：舌淡，苔薄白 脉象：弦脉 诊疗护理计划 2012.7.29 1 .中医骨伤科护理常规 2. 二级护理 3. 软食 4 协助完善相关检查 5. 右肩“8”字绷带外固定，择日手术治疗 6. 西医给予止痛，消肿等对症处理。中医予活血化瘀行气止痛 7. 完善术前准备：备皮、术前禁食6h、做健康指导及心理疏导 8. 协助生活护理 9.术后制定护理计划和措施 手术过程 手术时间:2012-7-31 8:00术前半小时给予安定10mg、东莨菪碱0.3mg肌肉注射。术时8:45-9：45 术中诊断：中医诊断:右锁骨骨折(气滞血瘀) 麻醉方式：右臂丛神经阻滞麻醉 手术方式：右锁骨骨折切开+钢板内固定术 手术简要经过：待右臂丛麻醉出效后，取平卧位，稍垫高右肩，常规消毒铺巾，取右锁骨中断为中心，做直切口长约6cm，切开皮肤，皮下组织，筋膜，电刀电切止血，见骨折为锁骨中断横断骨折，切开骨膜，部分剥离，清除淤血，将骨折手法复位满意，持骨器固定，取6孔右锁骨解剖钢板，塑形满意后，放置于锁骨骨面上方，分别钻孔，于近端上2枚螺钉，远端上2枚螺钉，固定牢靠。冲洗切口，无活动出血，骨折对位满意，内固定牢靠，逐层关闭切口。 术后处理措施：予抗炎，消肿，止痛对症治疗。 术后注意观察事项：密切观察生命体征及切口出血渗血 住院经过 2012.8.1 术后第一天:今晨患者神情，精神可，体温正常，纳可，二便正常。诉昨夜切口疼痛较甚，今晨缓解。查切口敷料基本干燥，右肩畸形纠正，稍肿，右上肢无麻木，桡动脉搏动应手，无胸闷，呼吸困难等症。术后病情平稳。遵医嘱给予抗炎、消肿、止痛，促进骨折生长，骨折早期为气滞血阻，治则予以活血化瘀，桃仁四物汤方药内服治疗。 2012.8.2 术后第二天：今晨患者神情，精神可，体温正常，纳可，二便自调。诉切口疼痛明显好转，一般情况良好。今日复查X片：右锁骨骨折对位良好，内固定放置佳。查：切口敷料基本干燥，无明显渗血，右上肢活动受限，无麻木及放射痛，无胸闷，呼吸困难等症。病情好转平稳。治疗同前 2012.8.3 术后第三天：今晨患者神情，精神佳，体温正常，一般情况良好。今日换药见切口平整，愈合正常，无红肿热痛，无渗血，今日查切口敷料干燥，疼痛明显减轻。右上肢悬吊，无麻木，手指活动正常，术后病情好转。嘱患者配合治疗，续予抗炎预防感染治疗及活血化瘀，促进骨折愈合治疗，注意切口情况，保持清洁干燥，今日复查血常规 ，了解术后抗炎情况，调整医嘱，停甘露醇及止血用药，续加强营养，嘱保持心情舒畅。 2012.8.4-8.5术后第四、五天：病情稳定，治疗同前 2012.8.6 术后第六天：今晨患者神情，精神佳，体温正常，一般情况良好。诉切口不痛，右肩锁部不肿。换药见切口平整，愈合正常，右锁骨中段畸形纠正，右上肢无麻木，手指活动自如。患者要求出院，告知有切口感染，骨折不愈合等可能出现情况，后果自负，予以自动出院。 锁骨骨折 相关知识 锁骨骨折 锁骨骨折占上肢骨折的17.02﹪，在全身骨折中约占5.98﹪左右。各年令组均有发生，但以儿童和青壮年为多见。