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以 下 由 申 请 人 填 写 户 外 广 告 登 记 审 核 发布单位情况 名 称 　 受 理 情 况 地 址 　 受理通知书文 号 　 受理日期 　 受理人员 类 型 　 邮 编 法定代表人（负责人） 　 营业执照编号 拟 核 准 情 况 联 系 人 　 联 系 电 话 　 发布单位名称 　 申请登记事项 广告发布地点及具体位置 广告发布地点及具体位置 广告发布期限 自 年 月 日至 年 月 日 广告发布期限 自 年 月 日至 年 月 日 广告形式 □展示牌 □电子显示装置 □灯箱 □霓虹灯 □交通工具 □水上漂浮物 □升空器具 □充气物 □模型 □____________________________________________ 广告形式、数量 及 规 格 广告数量及 规 格 　 广告内容 名称： 样件编号： 广告名称 　 户外广告登记证号标注要求 □应当标注 □同意不标注 申请提交证明文件及材料 1、广告业务发布合同。2、广告发布场地使用证明。3、商标注册证。4、特殊广告内容审批证明文件（指医疗、药品、医疗器械、农药、兽药、烟草、食 品、化妆品、美容、房地产）。5、车身广告的车辆号码。6、其它有关材料。 审 查 人 　 审查日期 审 核 意 见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 《户外广告登记证》核发情况 《户外广告登记证》编号 　 发证日期 领 证 人 签 字 　 发证人签字 领证人联系电话 　 备 注 原《户外广告登记证》缴销情况 归档人 　 归档日期 注：1、发布单位情况中“类型”一栏应视实际情况填写国有企业、国有事业、集体企业、集体事业、私营企业、个体工商户、外商投资企业或联营企业等。发布单位为非企业单位时，“企业营业执照编号”一栏应填写其与营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。 2、申请登记事项中“广告名称”一栏应视实际情况编写XX商品广告或XX服务广告等。