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星状神经节阻滞术治疗及风险知情同意书 患者： 性别： 年龄： 科室： 病房号： 病历号 过敏史： （1）有 （2）无 病情、诊断和治疗方案 本人因 等不适症状到该医院治疗。经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并作了必要的辅助检查。经治医师告诉我，目前对我病症考虑如下诊断 。对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我做了介绍，拟施治疗项目名称 。 拟施诊疗方案可能发生的并发症 在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都向我做了交代，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的意外和并发症包括但不限于： 1、局麻药过敏，药物毒性反应 2、穿刺时出血，疼痛 3、穿刺时已严格按常规消毒操作，仍发生注射部位感染 4、心脑血管病患者穿刺时可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心跳呼吸骤停等 5、术后疼痛 6、除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 。 医师向我交代的治疗风险包括以上项目： （填写以上列出的已经向患者交代的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍，直至留下终身残疾，严重的可能危及生命。 三、注射中紧急情况处置授权 本人明白，除了医生告知的危险以外，治疗有可能出现其他危险，并且在治疗中可能发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况。从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意授权医师可以及时处置。 四、授权医师实施注射 我允许有治疗资格的医师和由其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。该格式文本由医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本。勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。 五、免责同意 上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医务人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。 最后本人明确 同意 做此手术。 患者签名： 联系电话： 患者家属签名： 联系电话： 告知医师签名： 年 月 日 硫辛酸注射液 规格：6ml：0.15g 功能主治：糖尿病周围神经病变引起的感觉异常 用法：静脉注射需缓慢，最大速度为50mg/min.用于肌内注射，每个注射部位硫辛酸用量不得超过50mg.如需大剂量给药，每个注射部位最大注射量2ml，分数个不同部位给药.本品也可加入氯化钠静脉滴注，如250-500mg的硫辛酸加入100-250ml生理盐水中，静脉滴注时间约30min。 除非有特别医嘱u，对严重糖尿病周围神经病变引起的感觉异常患者，可用静脉滴注给药，每天300-600mg，2-4周为一疗程。 阿法骨化醇软胶囊 规格 ：0.25ug/粒 适应症：骨质疏松症、肾性骨病、营养和吸收障碍引起的佝偻病和骨软化症、甲状旁腺技能减退等 用法用量：首剂量：骨质疏松者一次2粒，一日一次；其他病症者成人一次4粒，一日一次，老年人一次2粒，一日一次。 盐酸乙哌立松片 规格：50mg/片 适应症：改善下列疾病的肌紧张状态 颈肩臂综合征、肩周炎、腰痛症。下列疾病引起的痉挛性麻痹 脑血管障碍、痉挛性脊髓麻痹、颈椎病、手术后遗症（包括脑、脊髓止肿瘤）、外伤后遗症（脊髓损伤、头部外伤）婴儿脑瘫、脊髓小脑病变、脊髓血管障碍、亚急性视神经脊髓病及其他脑脊髓疾病 用法用量：成人一次1片，一日三次，饭后服用 糠酸莫米松乳膏 规格：10g/支 适应症：用于湿疹、神经性皮炎、异位性皮炎以及皮肤瘙痒症 铝碳酸镁片 规格0.5g/片 适应症：1.慢性胃炎2.与胃酸有关的胃部不适应症如胃痛、烧心、饱胀。 用法：一次1-2片，一日三次。 代温灸膏 规格 ：6贴/盒 适应症：温通经脉，散寒镇痛。用于风寒阻络所致的痹病、症见腰背、四肢关节冷痛、虚寒泄泻、慢性风湿性关节炎、慢性胃肠炎。 用法；外用。 新药药讯 2012.05.17 秋水仙碱片 规格：0.5mg*20片 适应症：治疗痛风性关节炎的急性发作，预防复发性痛风性关节炎的急性发作。 用法：口服。急性期：成人常用量为一次2片，一日三次，症状缓解后酌情减量或每1-2小时服0.5-1mg，直到关节症状缓解，或出现腹泻、呕吐。治疗量24小时不宜超过6mg，并在48小时内不需服本品。以后每日量为0.5-1.5mg,分次服用，共7-14天。