《药品经营许可证变更申请表01.docVIP

《药品经营许可证》变更申请表 企业名称：安康市汉滨区老百姓大药房 隶属单位： 填报日期： 2013年5月22日 安康市食品药品监督管理局 填 报 说 明 一、申请变更的企业填写封面和表1； 二、企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况； 三、内容填写应准确、完整，不得涂改； 四、申请表以及其它申报资料应统一使用A4纸，标明目录页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。  企业基本情况 企业名称 安康市汉滨区老百姓大药房 隶属单位 无 经营地址 汉滨区育才路9号 经济性质 个体 仓库地址 无 经营方式 零售 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗） 企业负责人 何 英 从事药品经营 管理工作年限 12年 技术 职称 无 身份证号码 企业质量 负责人 邓良余 从事药品经营 管理工作年限 5年 技术 职称 药师 身份证号码 612401770416056 联 系 人 王登波 电 话邮政编码 725000 人员情况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 4 1 仓库面积（平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室面积 无 无 无 无 无 营业场所及辅助办公用房面积(平方米) 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 64 设 施 设 备 设施设备 验收养护仪器设备 电脑1台、药品货架15节、柜台5节、空调机1台、电子灭蝇器1个、冰箱1台 审 查、审 批 栏 药品经营许可证编号：陕DB0700177号 许可事项 原登记内容 拟变更内容 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗） 不变 法定代表人 无 不变 企业负责人 何 英 不变 质量负责人 邓良余 柴燕 经营方式 零售 不变 注册地址 汉滨区育才路9号 不变 仓库地址 无 不变 登记事项 企业名称 安康市汉滨区老百姓大药房 不变 经济性质 个体 不变 隶属单位 无 不变 审查意见： 经办人： 年 月 日 药品监督管理部门 审核意见： 处(科)室负责人： 年 月 日 审批意见 局领导签字： 年 月 日 现 场 验 收 记 录 检查情况及结论： 被检查企业负责人签字： 年 月 日 检查组成员签字： 年 月 日