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《药品经营许可证项变更》中名称变更提供资料表格
许可证项目变更申请资料
申请人： 李万春 身份证号： 座机电话号码36 单位名称： 张掖市甘州区宝智堂药房 年 月 日
甘肃众友健康连锁第一百二十分店药店许可证项目变更资料目录
序号 资 料 名 称 说明 备注 1 许可证项目变更申请 1份 2 《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表
3份 3 从业人员花名册及上岗证复印件 1份 4 企业经营许可证 1份 复制件 5 营业执照（变更后）或名称核准书 1份 复制件 6 GSP认证证书 1份 复制件 7 声明 1份 8 9 10 11 12 13 14 15 备注 企业名称变更 《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表
企业名称 隶属部门（盖章） 法定代表人（负责人） 许可证号 法人企业或主管部门意见 联系电话 许可事项变更 ⒈经营范围 □ ⒉注册地址□ ⒊法人代表人□ ⒋企业负责人□
⒌质量管理负责人□ ⒍其它□ 登记事项变更 ⒈企业名称□ 2.其它□
申请
变更
事项具体内容 变更内容：
企业法定代表人（负责人）签字：
年 月 日 形式审查
情况 经办人（签字）： 年 月 日 科
室
审
查
意
见
负责人（签字）：
年 月 日 主管
领导
审批
意见 签字（章）：
年 月 日 局审
批决
定
（盖章）：
年 月 日
从业人员花名册
序号 姓名 性别 身份证号 学历 专业 毕业院校 岗位 专业 年限 备注 声 明
张掖市食品药品监督管理局：
本人在申请办理 事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：
1、提供的资料真实有效，复印件与原件相符；
2、所提供的资料完全与实际相符合；
3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应的法律责任。
声明人：（签字） 年 月 日
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