枸橼酸钠局部抗凝技术.pptxVIP

枸橼酸钠局部抗凝技术;;滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成主要原因！;;;;;;枸橼酸钠抗凝效果更佳;枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命;枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全;枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应;;KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸;哪些是有出血风险患者？

先天性血友病等遗传性出血性疾病

长期服用华法林、阿司匹林等抗凝药物或抗血小板聚集药物的心血管病人

消化道溃疡、肝硬化、痔疮、脑血管畸形等潜在出血风险的病人

严重创伤（活动性出血）、外科手术后7日内的病人

经期女性

哪些是高危出血患者？

7天内发生过出血或者活动性出血的患者，近期创伤或者接受过外科手术的患者

近期发生中风、颅内动静脉血管畸形或者动脉瘤

视网膜出血

未控制的高血压

有硬膜外导管置入等

血小板计数60*109/L,PT延长3S，APTT60S

;相对禁忌:必要时可用，但要严密监测

合并严重肝功能障碍的患者，乳酸5mmol/L者，要严密监测

开始CRRT前如果存在肝衰竭的患者，如果出现高乳酸血症（乳酸5mmol/L）可以作为枸橼酸蓄积的标志；

伴有高乳酸血症的脓毒症患者，如果循环改善，通常能够较好的耐受枸橼酸钠抗凝剂局部抗凝；

严重的低氧血症（动脉氧分压60mmHg）

严重的组织灌注不足（大剂量升压药物泵入血压仍低于80/40mmHg）

在存在相对禁忌的情况，如患者确需要开展枸橼酸钠局部抗凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸橼酸螯合钙足够的代谢时间。

;激活血小板;凝血机制关键在于凝血酶和离子钙;肝脏（95%）、骨骼肌、

肾脏皮质（2%）;;枸橼酸钠抗凝剂在IHD的应用;IHD应用枸橼酸钠抗凝的原因/需求;;STEP3：常规药品准备：

4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）

透析液;枸橼酸钠抗凝剂产品信息;常见机器管路连接;常见机器管路连接（费森4008）;枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的2%-2.5%;开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min

患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min

枸橼酸流速应初始即足量设置，以快速使管路内枸橼酸浓度达标，起到抗凝效果

;血液流速（ml/min）;注意事项;枸橼酸钠抗凝剂在血液??流中的应用;HP应用枸橼酸钠抗凝的原因/需求;管路连接示意图;管路连接及预冲;血液灌注枸橼酸钠抗凝剂使用方法;葡萄糖酸钙速度设定;血液流速（ml/min）;安全性监测——血气分析监测;枸橼酸钠抗凝剂在CRRT的应用;;STEP3：常规药品准备：

4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）

10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）

血液滤过置换液（成品或自配）;置换液配方中

NaHCO3剂量需减少

可以使用含钙成品置换基础液；若为自配置换液，不加钙。

;枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整;STEP1：管路连接及预冲;;;开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min

患者稳定后，可逐步增加血流量x到150-200ml/min

枸橼酸流速应初始即足量设置，以快速使管路内枸橼酸浓度达标，起到抗凝效果

;;血液流速（ml/min）;枸橼酸钠抗凝操作步骤3：血气分析监测;;滤器后补钙前

(管路采血点);血气分析单上要做A、B点和时间的标记，以方便查阅和区分

建议记录方式：A0，A2、B2，A4、B4

枸橼酸钠抗凝对凝血系统影响很小，不需要常规监测凝血指标，不影响PT、APTT值，ACT明显延长。

;枸橼酸钠抗凝操作步骤4：速度调整;体外钙离子水平（B点）;;技术要点;技术要点;;;可能出现的不良反应有哪些？

-代碱、代酸、高钙、低钙、枸橼酸蓄积、

多数不良反应的发生都是由于操作不当所引起的，通过及时纠正和合理操作可以避免和处理的.

;并发症的监测和处理

;碱中毒如何处理？

确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有无直接进入患者体内

-调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生，置换液配方中甚至可以不加。

-保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2~4小时后测定HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%

增加酸负荷：输注生理盐水(pH5.4)

;低钙血症

没有补充足够Ca2+

最危险

高钙血症

罕见，见于严重肝衰者

Ca-Ci复合物积聚

;枸橼酸蓄积主要原因

枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT的清除能力

如何测定/判断枸橼酸蓄积？

-A点血气分析结果血清总钙/体内游离钙≥2.5，可考虑体内枸橼酸潴留

-其他指标及速度均在正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙仍无改善

;枸橼酸蓄积的处理方法：

需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有无直