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《药品经营许可证》申请表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、填写内容应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1 企 业 基 本 情 况 企业名称 ? 隶属单位 ? 注册地址 ? 经济性质 ? 仓库地址一 ? 经营方式 ? 仓库地址二 ? 仓库地址三 ? 经营范围 （对拟经营范围在□内打√） 麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品□；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□。 法定代表人 ? 职务 ? 技术职称、 学历 企业负责人 ? 职务 ? 技术职称、 学历 ? 企业质量 负责人 ? 职务 ? 执业药师 及学历 ? 质量管理部门 负责人 ? 从事药品经营管理工作年限 ? 执业药师／技术职称 ? 联 系 人 ? 电话 ? 邮政编码 ? 人 员 情 况 职工 总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业