上消化道大出血20101125.docVIP

上 消 化 道 大 出 血 一．上消化道大出血临床表现、诊断依据、辅助检查 上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH）是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，上消化道大出血是指上消化道大量出血并出现急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在1000ml以上或血容量减少20％以上。 （一）临床表现 1．呕血与黑便：是上消化出血的特征性表现，上消化大出血时多见呕血为主，少数患者以黑便或暗红色血便为主要表现。 2．失血性周围循环衰竭：上消化道大出血时，有效循环血量下降，出现头晕、心悸、恶心、乏力、口渴、晕厥、四肢湿冷、皮肤苍白、烦躁、甚至意识模糊。 3．贫血和血象变化：大出血后均有失血性贫血，但在出血早期Hb、RBC与Hct可无明显变化，一般需经过3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时贫血及血液稀释到最高峰。因失血后的应激性反应，白细胞可迅速增多，2～5小时后可达（10～20）×109/L。 4．发热：上消化道大出血后，多数患者24小时内常见低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5日，随后自行恢复正常。 5．氮质血症：一般在出血数小时后，BUN就开始上升，24～48小时可达高峰，多数不超过14.3mmol/L（40mg/dl），若无继续出血，1～2日后即可降至正常。 二 诊断依据 1．诊断的确立：根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或粪便隐血试验阳性，Hb、RBC计数与Hct下降的实验室证据，可做出上消化道大出血的临床诊断。少数上消化道大出血患者首发症状为晕倒、出冷汗、心慌、四肢发冷等休克或休克前期的表现，此时尚未出现呕血或者黑便，易被误诊和漏诊。体检有肠鸣音过度活跃常提示有消化道出血，有助于早期诊断。 2．出血的病因诊断：详询病史和系统体检，是出血病因和部位诊断的基础，内镜检查是上消化道出血原因诊断的首选检查方法，不适宜行胃镜检查患者可行X线钡餐检查、血管造影、放射性核素扫描，有一定参考价值。 3．出血是否停止的判断：应综合分析，特别是血压和脉搏的反复测定，直至恢复正常并趋稳定，患者一般情况明显恢复者，方可认为已无活动性出血。有以下表现者应认为有持续出血或再出血：1）反复呕血或柏油样次数及量增多，伴肠鸣音亢进；2）胃管抽取物有较多新鲜血液；3）周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又转恶化；4）在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病患者的BUN持续或在再次升高；5）Hb、RBC和Hct持续下降，血中网织红细胞持续增高。 （三）辅助检查 1．Ｘ线检查：可了解出血部位与病变性质。 2．胃镜检查：对出血部位与病因常可作出迅速而正确的诊断，已列为首选检查方法。3. 选择性动脉造影：为上述诊断未能确诊时补充检查，对血管畸形更有诊断价值。 4. 放射性核素显象：探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶。 5. 含线胶囊试验：对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。 二．可能发生的并发症、应对措施及后续治疗流程, 就诊过程中涉及到的核心制度和告知制度 1．可能发生的并发症：如心跳呼吸停止、出血性休克、急性肾功能衰竭、肝性脑病等。 2．患者平卧休息，保持呼吸道通畅，床边备吸引装置，进行心电监护、测血压、监测氧饱和度，记录24小时出入量，禁食，插入胃管，持续负压引流，监测中心静脉压。 3．与患者家属充分沟通，告知上消化大出血的预后、目前治疗措施、进一步治疗方案等，病程记录诊疗知情同意记录，由患者授权人签字，告病危，给予一级或特级护理。 4．急查血常规、生化筛查、CRP、血气分析、电解质全套、凝血功能，肿瘤指标等，如需要急诊胃镜患者，应尽快联系胃镜室准备急诊胃镜。 5．对于上消化道大出血患者，若评估患者可耐受并和患者家属充分沟通取得同意后，应尽快行急诊胃镜，进行内镜下止血。 6．循环支持治疗：迅速补充血容量是处理上消化道大出血的首要措施，建议开放两条以上静脉输液通路，尽快纠正血容量不足。下列情况为紧急输血指征：1.改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快；2.失血性休克；3.Hb小于70g/L或Hct小于0.25。输血量根据失血量而定，原则上输血量应接近出血量。输血流程应遵守我院输血管理制度，输血前由主管医师填写输血申请书和输血通知书，送检血交叉和输血前四项，和患者家属充分交流取得知情同意并完成签字后完善输血手续完成输血。 7．药物治疗： 1）制酸药物：静脉使用PPI抑酸护胃，及氢氧化铝凝胶、铝碳酸镁片等保护胃粘膜治疗。 2）止血药物：对上消化道出血的确切效果未能证实，仅作为辅助药物使用，避免滥用止血药。 3）生长抑素：能抑制胃酸、胃蛋白酶和促胃液素分泌，促进胃粘膜生长，能选择性引起内脏循环