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ともにつくる 認知症カフェ開設応援助成 【申込書】 受付番号 受付日 ふりがな 団体?グループ名 所在地 〒 電話 ふりがな 役職名 代表者名 ふりがな 電話： 携帯： Email： 連絡責任者 結成?設立 （活動開始） 年 月 法人格の有無 □有　　□無　　法人格の種類 法人格取得年月　　　　年　　　月 団体のスタッフ数 ?常勤　　　人（内、有給　　　人）　　?非常勤　　　人（内、有給　　　人）　　?ボランティア　　　人 団体?グループの日常の具体的な活動内容をお書きください。 貴団体の今年度予算 （千円未満切り捨て） 収　入 支　出 合　計 合　計 これまでに受けている助成金など 団体名 年　月 助成金額 助成内容 貴団体の活動を支援する団体?個人 氏　名 団体名?役職 電　話 所在地（市区町村） 【事業計画書】 ふりがな カフェの名称 開催場所 固定 □　移動　（毎回場所を移して開催、予定している場所は　　　　か所程度） 所在地（固定でない場合は代表的な開催場所） 〒 どのような場所か（会場の詳細とその場所を選んだ理由もお書きください） 開催頻度 定期　　　（ に 回　、 曜日　　　　：　　～　　　　： ） 不定期 （ に 回　、 時間程度） 開設予定日 　年　　　　月　　　　日　 参加見込み人数 人 なぜカフェを始